Transcript Domanda per il conferimento dell`incarico (modello)

Istituto Comprensivo Statale “C. Goldoni”
Villaverla - Montecchio Precalcino
(Vicenza)
Via Giovanni XXIII, n. 9 – 36030 Villaverla tel.: 0445-350244 - fax:0445-350234 – www.icvillaverla.it
Contatti:e-mail: [email protected] (Segreteria); [email protected] (Dirigente);[email protected] (Posta Certificata)
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Oggetto: Domanda di partecipazione alla selezione per il conferimento dell’incarico di Funzione
Strumentale al Piano dell’Offerta Formativa a.s. 2016-2017.
__l__ sottoscritt _
Cognome
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Nome
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nat__ il
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a |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Provincia |__|__|
docente di |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| cod. |__|__|__|__|
immesso in ruolo nell’A.S. |__|__|__|__|/|__|__|__|__|,
CHIEDE
di partecipare alla selezione per il seguente incarico di Funzione Strumentale al P.O.F. (segnare la casella
con il numero)
1
2
3
CONTINUITA’
INTERCULTURA
AREA INCLUSIONE
4
5
6
AREA INCLUSIONE - ALUNNI CON
BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI
ORIENTAMENTO
AREA INFORMATICA
A tal fine dichiara:
A)  di essere  non essere disponibile a frequentare specifiche iniziative di formazione in servizio
B) di possedere i seguenti titoli:
B.1) Titoli culturali e/o professionali
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B.2) Titoli e/o competenze specifiche
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B.3 Frequenza corsi di aggiornamento
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C) di aver svolto i seguenti incarichi di supporto all’organizzazione scolastica:
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D) di avere svolto i seguenti incarichi di tipo pedagogico didattico attribuiti da soggetti esterni
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E) Di formulare la seguente sintetica e concreta proposta di gestione della Funzione richiesta:
(vedi circ.18/DS 2016 - “Linee guida – rilevazione dei bisogni, obiettivi specifici, risultati attesi FS a.s. 2016/17”)
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Luogo e data ..........................................
Firma___________________________