Transcript scheda di iscrizione

Sede operativa: Via di Santa Chiara 2/11 - 16128 Genova
Tel +39 010 8602968 Fax +39 010 8680863 - [email protected] www.double-em.it
GIORNATA REGIONALE SIDS, SIUD & ALTE - 2016
&
4a GIORNATA SPEZZINA SULLE
MALATTIE RARE PEDIATRICHE
La Spezia, 26 novembre 2016
COMPILARE IN STAMPATELLO ED INVIARE FIRMATA ENTRO IL GIORNO 11 NOVEMBRE 2016 VIA FAX O MAIL ALLA
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA: DOUBLE EM Via di Santa Chiara 2/11 - 16128 Genova
Tel +39 010 8602968 Fax +39 010 8680863 - [email protected] www.double-em.it
NOME ___________________________________________ COGNOME ____________________________________
CODICE FISCALE ____________________________________ NUMERO DI ISCRIZIONE ALL’ALBO _________________
ISTITUTO ________________________________________________________________________________________
PROFESSIONE___________________________________SPECIALITA’ ________________________________________
LIBERO PROFESSIONISTA 
DIPENDENTE 
CONVENZIONATO 
INDIRIZZO PRIVATO __________________________________________________________________ CAP __________
CITTA’_________________________________________________________________________PROV._____________
DATA DI NASCITA _____/_____/_____
LUOGO DI NASCITA _________________________ PROV ______________
TEL. ___________________CELL. ____________________________EMAIL ___________________________________
INVITATO DA SPONSOR: SI  NO 
SE SI INDICARE NOME SPONSOR ___________________________________
INTERESSATO AI CREDITI ECM: SI  NO 
ISCRIZIONE
L’iscrizione è gratuita ma subordinata, per motivi logistici, all’invio della scheda di iscrizione entro il 11 Novembre
2016 via fax o mail compilata in tutte le sue parti e debitamente firmata.
L’invio della scheda conferma l’iscrizione salvo diverse indicazioni della Segreteria.
Gli studenti iscritti al 2" e 3" anno dell'Università di Genova Polo di La Spezia Corso di Laurea in Infermieristica
potranno partecipare all'evento gratuitamente. Le ore della giornata verranno riconosciute come ore di
aggiornamento/frequenza. L'iscrizione dà diritto alla partecipazione alle sessioni e all'attestato di partecipazione.
Garanzia di riservatezza
Ai sensi dell’articolo 13 D. Lgs 196/2003 La informiamo che il conferimento dei suoi dati personali è necessario per la
partecipazione al Corso e per le finalità connesse. Preso atto dell’informativa sopra riportata , ai sensi degli articoli 23,
24, 42 e 43 D.Lgs. 196/2003 sul trattamento e sulla comunicazione dei miei dati personali AL PROVIDER e alla
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA nel rispetto della vigente normativa:
PRESTO IL CONSENSO:  Si  No
Data ........................................................
Firma ...............................................................................
DOUBLE EM di Marina Marengo - Sede legale Via Alessandro Varaldo 2/4 A - 16148 Genova
Registro Imprese n. 473488 - P.I. 02244930992 C.F. MRNMRN67R48D969K