Transcript Domanda di adesione – Bando per formatori

Allegato 1
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI ESTE
Via Ghirardini , 21 – 35042 Este (PD) – Tel. 0429/2893 Fax 0429/55677 – C.F. 91024900283 - C.M. PDIC89300L
Email: [email protected] - PEC: [email protected] - Sito web: www.ic-este.it
AI Dirigente Scolastico
I. C. “Giovanni Pascoli” – Este
OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI FORMATORI PER LO
SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ DI CUI AL PROGETTO PON 10.8.4.A1 FSEPON-VE-2016-4
Il/la
sottoscritto/a
_______________________________________________________________________________
nato/a
___________________________________________________
il
____________________________________ residente a _______________________________
via/piazza
____________________________________________
n.
________
C.F.
________________________________________________________________________________
__
Scuola
o
Ente
o
Società
di
attuale
servizio
________________________________________________________
CHIEDE
l'ammissione alla selezione in qualità di FORMATORE.
AI fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle
sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e
dalle Leggi speciali in materia:
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità di :
 essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione
Europea;
 godere dei diritti civili e politici;
 non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziali;
 essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
 essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall'art. 2 del presente avviso;
 aver preso visione dell'Avviso e di approvarne senza riserva ogni contenuto;
1 di 4

Allegato 1
la piena disponibilità e la compatibilità oraria a raggiungere l'I. C. “Giovanni Pascoli” di
Este. Nel caso di pubblico dipendente l’interessato si impegna a richiedere preventiva
autorizzazione all’Amministrazione Pubblica di appartenenza.
DICHIARA inoltre,
di essere in possesso dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dagli
artt. 2 e 5 dell'Avviso:
TABELLA B – Titoli di studio
Data e luogo del
conseguimento,
Riservato alla commissione
Titoli di studio
Ente che ha rilasciato il
titolo
Laurea di durata almeno triennale inerente
al progetto per cui si concorre
Laurea in
…………………………………………………
Laurea vecchio ordinamento o magistrale /
specialistica nuovo ordinamento inerente al
progetto per cui si concorre
Laurea
in
…………………………………………………
NB: il punteggio è attribuito per un solo
titolo e non è cumulabile con quello già
eventualmente attribuito per la laurea
triennale
Dottorato di ricerca, inerente al progetto
per cui si concorre
Dottorato in
……………………………………………
Possesso di attestati di corsi di
1.
specializzazione o Master di primo o
2.
secondo livello post laurea, almeno di
3.
durata annuale , 1500 ore, 60 CFU ed esame …
finale attinenti l’area tematica di
riferimento (elencare i titoli)
TABELLA C – Titoli professionali
Titoli professionali
Elencare i propri titoli
Incarichi di docente/relatore in corsi di 1.
formazione, convegni, seminari, conferenze 2.
ed
espressamente
indirizzati 3.
all’approfondimento
degli
argomenti …
inerenti il modulo per cui si propone la
candidatura, organizzati da Università,
INDIRE EX IRRE, Uffici centrali e Periferici del
MIUR (USR), Istituzioni scolastiche, Centri di
Ricerca ed Enti di formazione e Associazioni
accreditati dal MIUR, ISFOL, FORMEZ,
2 di 4
Allegato 1
INVALSI, da Enti e da Regioni
Altri incarichi di docente/relatore in corsi di
formazione, convegni, seminari, conferenze
organizzati da Università, INDIRE EX IRRE,
Uffici centrali e Periferici del MIUR (USR),
Istituzioni scolastiche, Centri di Ricerca ed
Enti di formazione e Associazioni accreditati
dal MIUR, ISFOL, FORMEZ, INVALSI, da Enti e
da Regioni
Incarichi di docenza in corsi universitari
(corsi di laurea, master, corsi di
perfezionamento…) per le aree tematiche
per cui ci si propone
Esperienze documentate di partecipazione
a progetti regionali, nazionali e/o
internazionali in qualità di docenti,
progettisti, coordinatori e/o referenti su
tematiche inerenti l’area per cui si propone
la candidatura
Anzianità di servizio a tempo indeterminato
svolto nel profilo/ruolo di attuale
appartenenza a decorrere dalla data di
ruolo giuridico (escluso l’anno in corso)
Totale
1.
2.
3.
…
1.
2.
3.
…
1.
2.
3.
…
DICHIARA
inoltre di voler seguire quale FORMATORE il corso/i corsi (barrare le scelte)
N.
Modulo
Titolo modulo
ore
PARTE TECNOLOGICA - Formazione personale amministrativo:
1
12

amministrazione digitale – corso 1
PARTE AMMINISTRATIVA- Formazione personale amministrativo:
1
24

amministrazione digitale – corso 1
PARTE TECNOLOGICA - Formazione personale amministrativo:
amministrazione digitale – corso 2
PARTE AMMINISTRATIVA- Formazione personale amministrativo:
amministrazione digitale – corso 2

2
12

2
24

3
36
Formazione assistenza tecnica primo ciclo: tecnologie per la scuola
digitale nel primo ciclo

4
24
Formazione animatori digitali: facilitare l’innovazione

5
18
Formazione team per l’innovazione: didattica attiva e collaborativa –
corso 1

6
18
Formazione team per l’innovazione: didattica attiva e collaborativa –
corso 2
3 di 4

7
18
Allegato 1
Formazione docenti: creatività digitale e coding per la scuola dell’infanzia

8
18
Formazione docenti: creatività digitale e coding per la scuola primaria

9
18
Formazione docenti: creatività digitale e coding per la scuola secondaria

10
18
Formazione docenti: cittadinanza digitale e collaborazione in rete – corso
base 1

11
18
Formazione docenti: cittadinanza digitale e collaborazione in rete – corso
base 2

12
18
Formazione docenti: cittadinanza digitale e collaborazione in rete – corso
avanzato

13
18
Formazione docenti: dal laboratorio digitale ai dispositivi individuali:
Bring Your Own Device e copyright

14
18
Formazione docenti: dalla media education al social web: strumenti e
risorse per i cittadini di domani – corso 1 – scuola primaria

15
18
Formazione docenti: dalla media education al social web: strumenti e
risorse per i cittadini di domani – corso 1 – scuola secondaria
Come previsto dall' Avviso, allega alla presente domanda:
1.
Abstract
2.
Curriculum vitæ formato europeo sottoscritto
3.
Copia di un documento di identità valido
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA da utilizzare per tutte le comunicazioni relative al presente
avviso di selezione:
email:
________________________________________________________________________________
___
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito
indicato come "Codice Privacy") e successive modificazioni ed integrazioni,
AUTORIZZA
L'I.C. “Giovanni Pascoli” di Este al trattamento, anche con l'ausilio di mezzi informatici e
telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del "Codice
Privacy", titolare del trattamento dei dati è l'Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà
esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti
dall'art. 7 del "Codice Privacy" (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di
ottenere la conferma dell'esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità
di trattamento, verificarne l'esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la
cancellazione, nonché l'opposizione al trattamento degli stessi).
Luogo e data _____________________
Firma ________________________________
4 di 4