Transcript Modulo adesione - IIS Cesare Baronio

7° CONCORSO NAZIONALE "MARRONE D'ORO"
MODULO DI ADESIONE
Il sottoscritto/a
Nome: __________________ Cognome:_______________________ Nato a:________________
Il ___/___/______ Residente in ______________________ Via _____________________ n°________
CAP________ Prov.______ C.F. ___________________________
Tel. ______________________________ e-mail _____________________________
CHIEDE
Di partecipare alla “7^ edizione Concorso Nazionale Enogastronomico Marrone d’Oro”, il giorno
18/10/2016, che si svolgerà a Segni (RM), organizzato dall’ Associazione Culturale Enogastronomia del
Lazio, patrocinato dalla presidenza del Consiglio regionale del Lazio, Comune di Segni, XVIII Comunità
Montana de Monti Lepini e dall’ Associazione Nazionale Città del Castagno.
A tal fine dichiara che:
1.Il sottoscritto affiancato da un’equipe di collaboratori composta dal:
Sig.______________________________ e il Sig.______________________________, che saranno
iscritti al concorso nella categoria:
 professionisti del settore – Contributo di adesione € 50.00 (euro 40.00 per iscritti ad associazioni di
categoria);
 futuri professionisti della Ristorazione – Contributo di adesione € 30.00 (euro 25,00 per iscritti ad
associazioni di categoria).
2.Si allega alla presente la ricetta del piatto che verrà presentato al Concorso, con indicazione degli
ingredienti e dei vini abbinati, redatta sull’apposito modulo.
Alla presente richiesta si allega copia dell’avvenuto pagamento del contributo di adesione, versato
tramite bonifico sull’ IBAN IT 03 M 08327 39430 000000701590 oppure tramite c.c.p. n°81769036
intestato a: “Associazione Culturale Enogastronomia del Lazio – Via Pianillo, 2 – 00037 Segni (RM)”,
con la causale “iscrizione concorso Marrone d’Oro Cat. __”, oppure direttamente tramite prepagata
o carta di credito a [email protected].
_______________,lì ____________
Firma
_____________________
*L'A.C.E.Lazio si riserva di utilizzare il materiale fotografico e le ricette senza alcun vincolo da parte dei concorrenti
* Apponendo la firma si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi della normativa di legge