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SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Corso di formazione per ”Cittadini Esperti”
Il ruolo del Cittadino Esperto in Sanità
24 gennaio 2017 - ore 15.30-17.30
Sala Riunioni ASL BR Via Napoli n. 8 Brindisi (Casale)
Il sottoscritto…………………………………. nato a………………………. il …………………..
residente a ……………………………………titolo di studio…………………………………….
posizione lavorativa …………………………………………………………………………………
associazione di appartenenza ……………………………………………………………………..
recapito telefonico…………………………… e-mail ………………………………………………
C H I E D E
di poter partecipare al corso di formazione per “Cittadini Esperti”
Data……………………………
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(firma)
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le sole
finalità legate al presente corso.
Data……………………………
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(firma)
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Azienda Sanitaria Locale Brindisi
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Tel. 0831 536852 - 536653 [email protected]