Transcript allegato a - Regione Autonoma della Sardegna

ALLEGATO A
 All’Ente Regionale per il diritto allo Studio Universitario
di Sassari
Avviso pubblico di indagine esplorativa del mercato preliminare ad affidamento ai sensi dell’art. 36, comma 2,
lettera a), del D.Lgs n. 50/2016 nel Mercato Elettronico della Regione Autonoma della Sardegna dell’appalto avente
ad oggetto il servizio di medico competente e sorveglianza sanitaria in materia di tutela della salute e della
sicurezza sui luoghi di lavoro ai sensi del D.Lgs n. 81/2008 per l’ERSU di Sassari.
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE / RICHIESTA DI INVITO ALLA PROCEDURA DI GARA
(artt. 46, 47 e 76, D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il _________________________________ residente in
______________________________ Prov. _____ CAP ________ Via/Piazza ___________________________________
Tel. ________________________ Fax. __________________ E-mail _______________________________ in qualità di
rappresentante legale dell’Operatore economico ________________________________________________________
1
__________________________________________ tipologia ______________________________________ con sede
legale in _________________________________________________________ Prov. ______ CAP ________ Via/Piazza
________________________________________________________ Tel. ____________________________________
Fax _______________________________ E-mail ______________________________________________________
PEC ___________________________________________________________________________________ con Codice
fiscale __________________________________________ P.IVA ______________________________ con domicilio
2
in _____________________________________________________________ Prov. ______ CAP _________ Via/Piazza
_________________________________________________________ Tel. ___________________________________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata per l'affidamento dell’appalto avente ad oggetto il servizio di medico
competente e sorveglianza sanitaria in materia di tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro ai sensi del
D.Lgs n. 81/2008 per l’ERSU di Sassari, da espletarsi sul Mercato Elettronico della Regione Sardegna (SARDEGNACAT),
1
2
Indicare la tipologia di operatore economico fra quelle di cui all’art. 45 del D.Lgs n. 50/2016.
In caso di operatore economico plurisoggettivo, l’elezione di domicilio è richiesta al solo capogruppo/mandatario.
Ente Regionale per il diritto allo Studio Universitario di Sassari
Direzione Generale / Servizio Amministrativo / Settore Appalti, Contratti ed Economato
1
ALLEGATO A
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle
relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000 nonché delle conseguenze amministrative di esclusione
dalle gare,
DICHIARA







di non trovarsi in alcuna delle situazioni che configurano motivi di esclusione dalle procedure di affidamento di
pubblici contratti ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs n. 50/2016;
di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura per
settore di attività corrispondente all’oggetto del servizio appaltando oppure, se partecipante libero
professionista, al competente ordine professionale;
che il professionista persona fisica che, in caso di affidamento, assumerà l’incarico di medico competente ai sensi
del D.Lgs n. 81/2008 è in possesso dei titoli, requisiti ed iscrizioni stabiliti dall’art. 38 del predetto D.Lgs n.
81/2008;
di avere svolto, nei tre anni precedenti alla data di pubblicazione dell’avviso di cui alla presente indagine, almeno
un servizio di sorveglianza sanitaria ai sensi del D.Lgs n. 81/2008 per conto di amministrazioni pubbliche o di
soggetti privati con un numero di lavoratori non inferiore a 50 unità;
di essere consapevole che la procedura di gara sarà espletata sul Mercato Elettronico della Regione Sardegna
(SardegnaCAT) e che pertanto, ai fini della partecipazione, è necessaria l’iscrizione al predetto Mercato nella
categoria merceologica “AE27 - SERVIZI SANITARI E DI SICUREZZA”;
di accettare che tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di indagine siano inviate al seguente
indirizzo PEC _________________________________ ;
di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della
disciplina dettata dal D.Lgs n. 196/2003 ed esclusivamente per le finalità di cui alla presente manifestazione
d'interesse.
Eventuali annotazioni: ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Luogo e data_________________________
Il Dichiarante
3
_______________________________
3
La presente richiesta / dichiarazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’operatore economico che intende concorrere per l’affidamento dell’appalto
ed essere corredata da fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.
Ente Regionale per il diritto allo Studio Universitario di Sassari
Direzione Generale / Servizio Amministrativo / Settore Appalti, Contratti ed Economato
2