Transcript SchedaAdesione - Istituto Tecnico Tecnologico "Michelangelo

REPUBBLICA
ITALIANA
PROVINCIA AUTONOMA
DI TRENTO
ISTITUTO TECNICO TECNOLOGICO
“Michelangelo Buonarroti - Pozzo”
C.A.P.38122 TRENTO - Via Brigata Acqui, 15 - tel. 0461216811 - fax 0461984216 – Cod. Fisc. –P.Iva 01691830226
E.mail: [email protected] Pagina Web http://www.buonarroti.tn.it
- FunzionarioAmministrativo -
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Scuola di provenienza
Istituto Tecnico Industriale
“M. Buonarroti” – Trento
Docente Accompagnatore
Prof.ssa Mariangela Giolito
Soggiorno a
classe
dal
Eutin
30.05.2017
al
09.06.2017
 con …femmina o maschio o
indifferente………………………………………
Sistemazione desiderata:
Dati personali
Nome
Cognome
Sesso
M
F
Codice Fiscale
Indirizzo
N.
CAP
Città
Prov.
Cellulare
familiari
Cellulare
personale
Indirizzo mail dello studente
Indirizzo e
-mail
genitori
Nato/a il
/
/
a
Prov.
Il partecipante ha problemi di salute
 Sì
 No
Se si specificare di quale genere
Il partecipante soffre di allergie
 Sì
 No
Se si specificare a che cosa
Si garantisce la massima riservatezza dei dati comunicati con questa scheda e la possibilità di richiederne gratuitamente
la rettifica o la cancellazione.
Data____________________
Firma__________