Transcript Casella di co þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ þÿ

Alla Commissione Elettorale
Comunale di Ferrara
REFERENDUM COSTITUZIONALE DEL 4 DICEMBRE 2016 - MANIFESTAZIONE
DI DISPONIBILITA’
Cognome:
Nome:
Nato a:
il
/
/
e residente
nel comune di Ferrara in Via/Piazza
n.
Tel.
email
DICHIARA
- di essere iscritto/a all'albo unico delle persone idonee all’Ufficio di scrutatore di
seggio elettorale;
- di essere disponibile per la nomina a scrutatore in occasione delle prossime
consultazioni referendarie del 4 dicembre 2016.
DICHIARA ALTRESI’
- di essere disoccupato/a e regolarmente iscritto/a nelle liste di collocamento
del Centro per l’Impiego di Ferrara (selezionare la casella):
Sì
No
Si allega copia documento di identità
Casella di controllo 2
Ferrara, _______________
Firma
___________________________
N.B.: la presente dichiarazione dovrà pervenire entro il 31 ottobre 2016 in uno dei
seguenti modi:
•
•
•
a mezzo pec ([email protected]),
per email ([email protected]) – scelta consigliata,
consegnata, anche a mezzo terzi, direttamente all’Ufficio elettorale del Comune
di Ferrara, Via F. Beretta 19 – 44121 Ferrara.