Transcript 7° edizione - Mezzagroane 2016

7° edizione
Domenica 16 Ottobre 2016
La società:
Codice Federale
Denominazione
iscrive alla:
numero di tessera
cognome
nome
anno
M/F
N° Chip
altro
Allego ricevuta di pagamento di Euro ……………………
Per eventuali comunicazioni rivolgersi a:
……………………………………………..……………
Data
..….….……….…………………………..…
Firma del Presidente o dirigente della società
Tel o cellulare ………………………………..……………..
E-mail..….….……….…………………………..… ………
La quota di iscrizione è di euro 20 (venti) valida fino al 9 ottobre 2016, a partire dal 10 ottobre la quota
diventa di euro 25 una quota gratuita ogni 10 iscritti
Il pagamento della quota d’iscrizione potrà essere effettuato con versamento sul c/c bancario presso filiale di:
BANCA PROSSIMA S.P.A. piazza Paolo Ferrari 10 – 20121 MILANO
Codice IBAN: IT66S0335901600100000077292 Intestato a: ASD Atletica Virtus Senago indicando come causale mezza delle groane 7° edizione
[email protected] oppure tramite fax ai numeri +39.0312289708; +39.0318120248
per informazioni : 3404097683 dopo le 18 oppure invia una mail a: ; [email protected]
Attenzione: "lo sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art. 26 1.15/68 e art. 489 c.p.) dichiaro: di aver letto e dì conseguenza conoscere, accettare e rispettare il regolamento della "
mezza delle groane 6° edizione "; di essere consapevole che la partecipazione agli eventi sportivi agonistici è potenzialmente un'attività a rischio se non si è adeguatamente preparati e in condizioni fisiche idonee; di essere consapevole che per iscriversi si
deve essere in possesso del certificato medico di idoneità sportiva alla pratica sportiva agonistica dell'atletica leggera in corso di validità e di aver compiuto 18 anni alla data dell'evento; di iscrivermi volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivanti dalla mia
partecipazione all'evento: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizione di tempo, incluso caldo torrido, freddo estremo e/o umido, traffico e condizioni della strada, ogni tipo di rischio ben conosciuto e da me valutato. Essendo
a conoscenza di quanto sopra, considerando l'accettazione della mia iscrizione, io, per mio conto e nell'interesse di nessun altro, sollevo e libero il Comitato Organizzatore dell'evento " mezza delle groane 7° edizione ";, la FIDAL, ASD Atletica Virtus Senago,
il Comune di Senago, la Provincia di Milano gli enti promotori, tutti gli sponsor dell'evento, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle società sopra citate, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni
tipo, conosciuti o sconosciuti, derivati dalla mia partecipazione all'evento. Una volta accettata l'iscrizione a " mezza delle groane 7° edizione "; competitiva, la quota di partecipazione non è rimborsabile, anche in caso di disdetta.
Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati ad utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all'interno di sito web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all'evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni
personali saranno trattate ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali."
……………………..……………..
Data
……………………………………………….……………………………………………………………………………………………..…..
Firma del Presidente o dirigente della società