Transcript alla scheda di iscrizione pdf

CAVALCATA STRADALE
23.10.2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Conduttore
COGNOME ..................................................................................................................................
NOME ..........................................................................................................................................
NATO A ....................................................................... IL ...........................................................
RESIDENTE A .............................................................................. CAP ........................................
Passeggero
VIA ............................................................................... TEL. .......................................................
MOTO CLUB O GRUPPO ...........................................................................................................
INDIRIZZO MAIL .........................................................................................................................
N° TESSERA FMI ................................................
Strada / Scooter Specialità:
20,00 (soci FMI
partenza h.10,00
NON TESSERATO
Moto d’Epoca / Ciclomotori
partenza h.10,30
15,00)
Quota d’iscrizione euro
euro
che comprende: pettorina, bevanda calda, ristoro finale
e ricordo della manifestazione. Modalità di pagamento: in contante direttamente presso la segreteria organizzativa anche la
mattina della partenza oppure bonifico bancario intestato al Moto Club Bergamo C/O Gruppo Banco Popolare largo Porta
Nuova, 1 - 24121 Bergamo. IBAN: IT 42 C 05034 11121 000000023623 - Per bonifici dall’estero codice BIC: BAPPIT21AA1
Si dichiara di partecipare alla manifestazione “NON COMPETITIVA” denominata CAVALCATA STRADALE 2016
del 23/10/2016
BERGAMO (CONC. - HONDA DALL’ARA VIA G. CARDUCCI 2/A) STEZZANO (CENTRO
COMMERCIALE LE DUE TORRI) il cui percorso si svolgerà su strade aperte al traffico sollevando il Moto Club Bergamo da
ogni responsabilità per danni che potrebbero essere arrecati a noi stessi, a terzi o cose di terzi, RINUNCIANDO fin da ora
a qualsiasi pretesa o rivalsa.
Sono ammessi tutti i motocicli, ciclomotori, motoscooter in regola con le norme del codice della strada: un apposito servizio
sarà predisposto per la verifica della regolarità dei motocicli che dovranno assolutamente avere:
TARGA DI CIRCOLAZIONE - SILENZIATORE - FANALERIA - ASSICURAZIONE R.C. DICHIARO DI CONOSCERE ED ACCETTARE IL REGOLAMENTO DELLA CAVALCATA
DICHIARO DI DARE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI
AUTORIZZO GLI ORGANIZZATORI AD UTILIZZARE GRATUITAMENTE LE IMMAGINI
CHE MI RITRAGGONO DURANTE LA MIA PARTECIPAZIONE
ALLA CAVALCATA STRADALE 2016
Da inviare a:
MOTO CLUB BERGAMO
Via Carnovali, 84 - 24126 BERGAMO
UNITAMENTE ALLA QUOTA DI ISCRIZIONE DI EURO 20,00 (soci FMI euro 15,00)
Tel. 035.336480 - Tel./Fax 035.4592744 - Fax 035.0662050
www.motoclub.bergamo.it
DATA
FIRMA
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