Transcript Concorso di Poesia Nazionale “ L`Infinito “ II

Concorso di Poesia Nazionale
“ L’Infinito “
II° Edizione 2016
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO DI POESIA “l’ INFINITO” - 2016
Con la presente il/la sottoscritto/a
NOME…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
COGNOME……………………………………………………………………………………………………………………………………..
NATO A……………………………………………..IL…………………………………. RESIDENTE A……………………………….
IN VIA/PIAZZA……………………………………........................N……….........CAP…………………………………………..
TELEFONO………………………………………………………………..CELLULARE………………………………………………….
INDIRIZZO MAIL…………………………………………………………………………………………………………………………….
Chiede di partecipare all’Edizione 2016 del Premio Nazionale di Poesia “L’Infinito” nella sezione (o
sezioni ) con le seguenti poesie edite od inedite:
SEZIONE A: indicare il titolo od i titoli dell’ Opera/e presentata/e.
SEZIONE B: indicare il titolo od i titoli dell’ Opera/e presentata/e. Per questa sezione allegare la
dichiarazione firmata dal genitore o da chi ne fa le veci che autorizza la partecipazione
del minore al Concorso.
Dichiara, sotto la sua responsabilità, che le Opere presentate sono frutto esclusivo della propria
creatività.
Dichiara di avere letto ed accettare in ogni sua parte il regolamento del Premio.
Allega alla presente scheda il contributo di euro 5,00 ( cinque ) quale partecipazione alle spese di
Segreteria.
IMPORTANTE: Questa scheda di partecipazione deve essere inoltrata in busta chiusa assieme ad
una copia firmata della/e poesia/e presentata/e ed al contributo previsto.
Firma……………………………………………………..
Data e luogo………………………………………….................................