Transcript Modello per la richiesta adesione socio - Anffas

Anffas Onlus di Corigliano
Sede legale: Via degli Iris nr 15
87060 – Schiavonea - Corigliano Calabro (CS)
Tel.0983/854879
Fax.0983/547191
e-mail: [email protected]
www.anffascorigliano.it
C.F. 97012220782
SCHEDA DI ADESIONE A SOCIO
Il Sottoscritto______________________________________________________________________
Nato/a _______________________________________________________ il ____/____/________
C.F. _______________________________ Titolo di studio __________________________________
Professione________________________________________________________________________
Residente ____________________________________Via/P.za ______________________________
Tel _______________________ Fax ___________________ E mail __________________________
Nella qualità di ____________________________________________________________________
(dati del disabile) Cognome ____________________________ Nome____________________________
Nato il ____________________ luogo di nascita __________________________________________
C.F. _______________________________ Residenza _____________________________________
CHIEDE
Di essere ammesso quale Socio dell’Associazione ANFFAS-Onlus di Corigliano,
[ ] Socio Ordinario
[ ] Socio Amico
[ ] Altro
A tal fine dichiara:
1. di impegnarsi a rispettare l’Atto Costitutivo, lo Statuto, il Regolamento applicativo ed i deliberati degli
Organi Associativi;
2. di produrre certificazione, rilasciata da struttura pubblica, che documenti la disabilità;
3. certificazione attestante il legame di parentela;
4. di consentire il trattamento dei dati personali nel rispetto dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003;
5. di non avere interessi professionali od economici con l’Associazione per attività svolte a suo favore;
6. di impegnarsi a comunicare eventuali insorgenze di situazioni di conflitto con gli interessi
dell’Associazione;
7. di impegnarsi a versare la quota sociale.
Data_____________________
Firma __________________________________
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COMUNICAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE 196/2003, RIGUARDANTE LA TUTELA DELLE
PERSONE RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
L’Anffas-Onlus di Corigliano desidera informarla, che i dati personali acquisiti presso l’interessato, vengono
trattati nel rispetto della vigente normativa in materia e comunque, in base ai principi di correttezza, lealtà e
trasparenza, ai quali ha sempre improntato la sua attività.
La informa che l’art. 13 del D.lgs. 196/2003 conferisce al soggetto interessato l’esercizio di specifici diritti ed
in particolare ottenere che questi dati vengano messi a disposizione in forma intelligibile, ottenere la
cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati, per motivi legittimi al trattamento,
chiedere di conoscere le modalità e le finalità sulle quali si basa il trattamento.
Fonte dati: i dati personali in possesso dell’Associazione, sono raccolti direttamente presso l’interessato stesso,
essendo essi il presupposto indispensabile per l’adesione dell’Associazione stessa e per lo svolgimento
dell’attività cui l’adesione è finalizzata.
Finalità del trattamento dei dati: i dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività
dell’Associazione quali la gestione dei rapporti con l’interessato, locale e nazionale. Essi non saranno oggetto
di diffusione o comunicazione fuori dei casi previsti dalla legge senza il consenso preventivo dell’interessato.
Modalità di trattamento dei dati: il trattamento avviene mediante elaborazione manuale e strumenti
informatici con logiche correlate alla finalità sottese, nel rispetto della legge e in modo da garantire la
sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi.
CONSENSO AL TRATTAMENTO:
Il/la Sottoscritto/a _______________________________, letta la presente informativa, consapevole
che l’Anffas-Onlus di Corigliano potrà fornire i dati sensibili che lo riguardano a quegli enti e soggetti che ne
facciano richiesta per fini assistenziali che sono necessari, presta il proprio consenso alle predette
comunicazioni ed a qualsiasi trattamento ulteriore dei dati, nei limiti in cui lo stesso sia strumentale alle
finalità perseguite dall’Associazione o richieste dal sottoscritto.
Corigliano, lì _____________________
Firma _______________________________