Transcript scheda di partecipazione concorso scrittori creativi 2016

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE CONCORSO SCRITTORI CREATIVI 2016
Da compilare in ogni sua parte, scansionare a mezzo scanner o foto digitale ed inviare con il
racconto/i e
copia
della
ricevuta
di pagamento all’indirizzo di posta elettronica:
[email protected]
(SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________________________
Nato/a il _______________________________________ a _________________________________________________________________
Residente in Via/P.zza __________________________________________________________________________ n° _____________
Città ________________________________________________________Provincia ___________________________________________
CAP _________________________Codice Fiscale _____________________________________________________________________
Telefono fisso ______________________________________________Mobile _____________________________________________
E-mail _______________________________________________________________________________________________________________
Titolo dell'opera: ___________________________________________________________________________________________________
Partecipo al Concorso Scrittori Creativi 2016/17 impegnandomi a
•
inviare la quota di iscrizione di Euro 15 mediante le modalità al punto 4 del regolamento
•
dichiaro che l’opera è frutto della mia creatività ed è totalmente inedita
•
presa visione del regolamento del Concorso lo accetto in ogni suo punto
•
acconsento alla pubblicazione del racconto da parte degli organizzatori senza nulla a pretendere a titolo di Diritto d’Autore pur
rimanendone il proprietario
•
autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs n° 196/2003.
FIR MA
__________________________________________________________________
4