Transcript Modulo iscrizione agonista

9^ Cicloturistica “L’EPICA”
9° Memorial Maria Teresa Orsi
Modulo di Iscrizione Agonisti
Cognome:
Nome:
Data di nascita (gg/mm/aa)
MF
Via:
N° Civico:
Città:
Provincia:
Tel:
CAP:
E-mail:
Nome della società / Ente:
/
N° Tessera:
Bici d’Epoca SI  NO  (Compilare la sottostante parte SOLO se Bici d’Epoca)
Modello
Anno
NOTA:
Quest’anno il servizio chip sarà gestito dalla società Piacenza Timing; è previsto per il noleggio del
chip la sola cauzione di 10 € che verrà interamente restituita, al ritiro dello stesso chip dopo la gara.
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Quota d’iscrizione € 20,00 fino al 30 settembre; Dal 01 ottobre al 7 ottobre € 25,00;
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Quota d’iscrizione € 5,00 Pedalata Ecologica invariata fino alle ore 9.00 di domenica 9 ottobre 2016
Servizio Chip
Marca
SABATO 8 e DOMENICA 9 OTTOBRE € 30.00; Per gli iscritti di Domenica 9 ottobre NON sarà garantito il
pacco gara
PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO BANCARIO:
BENEFICIARIO
A.S.D. La Orsi Bike
BANCA
Banca di Piacenza – Filiale di S. Nicolò di Rottofreno (PC)
IBAN
IT43U0515665450CC0140009372
SWIFT/BIC CODE
BCPCIT2P
CAUSALE
ISCRIZIONE MANIFESTAZIONE “EPICA” con l’aggiunta di NOME +
COGNOME + ANNO DI NASCITA
La ricevuta del BONIFICO BANCARIO deve essere inviata, assieme al seguente modulo, come conferma della
avvenuta iscrizione.
Il sottoscritto, con la richiesta d’ammissione alla manifestazione e/o la partenza la mattina della stessa, dichiara di
aver preso visione e di accettare in ogni sua parte il regolamento definitivo della manifestazione, pubblicato sul sito
www.granfondoepica.it, con speciale riguardo alla liberatoria sul trattamento dei dati personali e all’uso delle
immagini fotografiche e video riprese nei giorni della manifestazione.
(Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere
effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzarli e trasmetterli).
Firma dell’iscritto _________________________ per i minori, firma del genitore ________________________
Le iscrizioni tramite Bonifico Bancario si chiudono il “7 ottobre 2016” alle ore 12.00
Il presente modulo può essere inviato tramite: E-mail: [email protected] - Fax: 0523.760981
Posta tradizionale a “La Orsi Bike” Via Agazzano 21 San Nicolò - 29010 ROTTOFRENO (PC)
E' possibile iscriversi direttamente presso il negozio “La Orsi Bike” - Via Agazzano 21 - San Nicolò - 29010
ROTTOFRENO (PC) fino alle ore 12.30 di sabato 8 ottobre 2016
Sarà possibile, inoltre, effettuare l’iscrizione sabato 8 ottobre dalle ore 15.00 alle ore 19.00, presso gli stand
dell'organizzazione o direttamente la mattina del 9 ottobre prima della partenza, sempre allo stand
dell'organizzazione entro le 9.00.