Transcript Modulo scaricabile QUI

MODULO DI ADESIONE
“INSIEME… DIFFERENZIAMO MEGLIO!”
Il sottoscritto……………………….…………………….., nato a…………………...……,
il ___/___/____ e residente a Formia in Via/Piazza ……………………..………………
C.F……………………………………… Recapito telefonico……………………………
Indirizzo mail…………………………………….
CHIEDE
Di partecipare alla selezione pubblica per l’individuazione di utenze disponibili
a sperimentare per 30 giorni, tre diverse modalità per l’esposizione del rifiuto
organico.
A tal fine dichiara di:
essere single o una giovane coppia;
avere una famiglia numerosa (con più di tre componenti);
essere una coppia con più di 70 anni di età.
Dichiara inoltre di essere in possesso dei seguenti requisiti:
abitare in una casa singola o in una palazzina (con meno di 5 utenze);
abitare in condominio (con più di 5 utenze);
abitare in centro storico.
Oppure dichiara di essere un Rappresentante/Amministratore del condominio
denominato _______________________ sito in Formia in Via_____________________
-
Si allega copia del documento di riconoscimento.
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente
modulo, si autorizza il trattamento dei dati personali forniti.
Formia, lì________________
FIRMA
_________________________
Formia Rifiuti Zero srl
società unipersonale interamente partecipata dal Comune di Formia
Capitale sociale interamente versato 166.100,00 €
Sede legale: Piazza Municipio 1 – 04023 Formia (LT)
Sede operativa/amministrativa: Via Santa Maria Cerquito 2 – 04023 Formia (LT)
– Piva 02796960595- [email protected] [email protected]