Transcript 3) Modulo di Iscrizione Società EPS

MODULO ISCRIZIONI
HALLOWEEN RUN - 1° Trofeo Cinecittà World
CINECITTA' WORLD (Castel Romano) – Sabato 29 Ottobre 2016
Modulo da inviare compilato all’indirizzo email: [email protected]
entro e non oltre il Giovedì 27 Ottobre 2016 ore 19:00
ISCRIZIONI ATLETI - Gruppi Società di Ente Promozione Sportiva (EPS)
Cod. EPS
Ente Affiliazione
Nome Società
Presidente
Tel. Riferimento
Prov.
Email Riferimento
ELENCO ATLETI TESSERATI IN ITALIA
N
Cognome
Nome
Sex
Data Nascita
Categoria
N. Tessera
Stranieri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Il presidente della società sopra indicata dichiara che i ________ (indicare numero) atleti iscritti in
questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2016 e sono in regola con le norme vigenti sulla
tutela sanitaria (certificato medico agonistico).
Data ….../.…../……….
Firma del Presidente