SCRIVERE IN Al Sig. Sindaco All’Ufficio Elettorale del Comune di Mesagne ISTANZA PER LA NOMINA DI SCRUTATORE IN OCCASIONE DELLA CONSULTAZIONE REFERENDARIA DEL 4 DICEMBRE 2016

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________

(cognome e nome)

nato/a _________________________________________ il ______________________________

(luogo di nascita) (data di nascita)

residente in Mesagne via ___________________________________________ n. _________

(indirizzo)

telefono/cellulare ____________________________________ indirizzo e- mail _______________________________________________________________

avendo preso visione dell’Avviso Pubblico per la nomina di scrutatore presso i seggi elettorali del Comune di Mesagne in occasione della consultazione referendaria del 4 dicembre 2016 CHIEDE di essere ammesso a partecipare al sorteggio per la nomina a scrutatore di seggio elettorale. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA

1) di essere regolarmente iscritto/a all’Albo degli scrutatori del Comune di Mesagne; 2) di essere:  studente privo di reddito Scuola/Istituto frequentato:_________________________________________  disoccupato/a iscritto/a all’Ufficio di Collocamento con anzianità di

iscrizione continuativa non inferiore ad un anno alla data della presente istanza.

Data di iscrizione all’Ufficio di Collocamento: ______/_____/_________

(gg) (mm) (aaaa)

Mesagne lì ______________________ Firma _____________________________________

( firma leggibile per esteso

)

Allegare copia del documento di identità a pena di inammissibilità.