Transcript Richiesta rimborso carburante

MODULO PER RIMBORSO CARBURANTE
Dati personali
Cognome e nome o Ragione sociale:
…………………………………………………………………………………………………
Codice Cliente:……………………………
Dati rifornimento
Inserire i dati del rifornimento così come sono stati inseriti nel computer di bordo
al momento del rifornimento come da regolamento
Data e ora: …………………………..
Litri: ………………..
Importo €: …………………………….
Targa: ……………..
Indirizzo distributore: …………………………………………………………………………..
Km al momento del rifornimento: …………..
Tipo di carburante:
Benzina
Diesel
Motivazione per cui non è stato possibile utilizzare la carta carburante:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ALLEGARE SCONTRINO
Roma Car Sharing si riserva di verificare la validità della ricevuta tramite controlli incrociati.
Attenzione: Per ottenere il rimborso il presente modulo deve essere inviato tramite scansione all’indirizzo email [email protected] oppure via fax al numero 06 46956810