Al

Signor

SINDACO

del Comune di San Mauro Torinese

Illla

sottoscritt

CHIEDE

ai sensi dclrart.3,della leggc 8 1narzo 1989,n.95, di essere inserit̲nell'Albo unico delle persone idonce all'Ufflcio diSCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE.

Consapevole delle sanzloni penali,nel caso di dichiarazioni non veritiere

DICHIARA

. ai sensi dell'art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, di essere:

a)nt nl̲￨̲日

̲￨̲￨■ 91̲￨̲la

b) residente in San Mauro Torinese abitante in via n.

c)

iscritt-

nelle liste elettorali del comune di San Mauro Torinese e di non rientrare in alcuna delle categorie previste dagli articoli 38 del T.U. 36111957 e 23 del T.U. 57011960 che comportano l'esclusione dalle funzioni di scrutatore; d) di aver assolto gli obblighi scolastici: E conseguimento della licenza elementare, per i nati entro il lll/1952 E conseguimento del diplomadilicenzadella scuola medi4 per i nati successivamente (barrare la casella interessata) S研 ｀ ̀′ ̀加 ″θ ab a"″ ]         (al fme di eventuali comunicazioni da parte dell'Ufrlcio Elettorale) 毯 ￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲1  80■ ■ ￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨̲￨ の : FIRNIIA San Mauro Torinese Riconosciut_ con n.

rilasciato da

IL DIPENDENTE ADDETTO

N.B. Se la dichiarazione sottoscritta dall'interessato/a d inviata via fax o amezzo posta allegare fotocopia del documento di riconoscimento.

Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 30/06/2003 disposizioni vigenti ai fini del procedimento per strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo.

n. 196:

I

dati sopra indicati sono prescritti dale

il

quale sono richiesti e verranno utilizzati, anche con

DICⅡ

IARAZIONE DEL TITOLO DISTUDIO POSSEDUT0

(dtt Cο 4ρ JJα rs′ θ う なα Fiα ″ ) 11/1a Sottoscritt

nt nl̲￨̲H̲￨̲￨■ 91̲￨̲la

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica n.

44512000, in caso di falsitd negli atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA

Ai

sensi dell'art. 46 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 44512000, di possedere titolo di studio: il seguente conseguito nell' anno

l_l_l_l_l

presso l'Istituto: e a tal fine segnala che la documentazione pud essere acquisita San Mauro Torlncse9̲

L DICHIARANTE

IDA COMPIL,4RSI La presente dichiarazione d stata ricevuta previo accertamento 3 Regolamento A CURA DELL'UFFICIOI dell'identitd del dichiarante (art. 6 cofilma precitato) mediante esibizione del seguente documento di riconoscimento: l_l carta d'identitd

-

l_l

patente di guida

-

l_l altro doc. n.

五 lasciato il da San Mauro ToHnese,

IL DIPENDENTE ADDETTO