Transcript modulo di iscrizione e partecipazione

MODULO DI ISCRIZIONE E PARTECIPAZIONE
CONGRESSO POIESIS - 1 OTTOBRE 2016 - MUSEO NICOLIS - VERONA
1. COMPILA UN MODULO PER OGNI PARTECIPANTE
DATI ANAGRAFICI
COGNOME E NOME
PROFESSIONE
TEL. CELLULARE
TEL. STUDIO
E-MAIL
SITO INTERNET
DATI FISCALI
RAGIONE SOCIALE
INDIRIZZO
CITTÀ
CAP
P.IVA
PROV.
C.F.
Titolare del trattamento è POIESIS, con sede in Lugagnano di Sona (VR), Via Mancalaqua, 62
firma
2. SEI IN REGOLA CON L’ISCRIZIONE POIESIS 2016?
Se la tua iscrizione è in regola passa al punto 3
Altrimenti ISCRIVITI SUBITO barrando la casella:
 Odontoiatra e/o Medico, Odontotecnico …………………………………………………… € 100,00
 Odontotecnico, Assistente o Segreteria ……………………………………………………… € 30,00
 Igienista Dentale ………………………………………………………………………………………………… € 30,00
 Studente …………………………………………………………………………………………………………………GRATIS
3. ISCRIVITI AL CONGRESSO POIESIS “L’INVECCHIAMENTO DEL SORRISO”
Iscriviti al congresso indicando la tua quota di partecipazione:
 Odontoiatra e/o Medico, Odontotecnico NON SOCI ……………………………… € 300,00 (+IVA)
 Odontoiatra e/o Medico, Odontotecnico SOCI POIESIS 2016 ………………… € 100,00
 Assistente, Segreteria o Igienista Dentale …………………………………………………… € 50,00
WORKSHOP gratuito per iscrizioni entro il 12/09. Dopo il 12/09 + € 50,00
 Studente ………………………………………………………………………………………………………………
€ 50,00
4. MODALITÀ DI PAGAMENTO: BONIFICO BANCARIO A POIESIS
UBI BANCO DI BRESCIA - Filiale 0137- Bussolengo VR
IBAN: I T 35 I 03 50 0 59310 00 000 001683 4
5. INVIARE I MODULI COMPILATI E FIRMATI E COPIA DEL BONIFICO A
E-MAIL:
[email protected]
FAX:
045 7158757