scheda di iscrizione

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Convegno
“Le radiazioni nell’industria: problematiche di sicurezza ed
applicazioni avanzate”
Politecnico di Milano - Dipartimento di Meccanica
Martedì 22 Novembre 2016
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SCHEDA DI ISCRIZIONE
(le Schede incomplete o pervenute senza riferimenti al pagamento
non saranno ritenute valide)
Nome …………………………………………………………………………………………………
Cognome ……………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………
Luogo e Data di Nascita ………………………………………………………………………
Indirizzo
[ ] Professionale
[ ] Privato
Ente/Società …………………………………………………………………………………………
Via ………………………………………………………………………………………………………
CAP …………… Città ………………………………………………………. Prov. ……………
Tel ………………………………………………… Cell ……………………………………………
E.mail …………………………………………………………………………………………………
Intestazione Fattura
Ente/Società …………………………………………………………………………………………
P.IVA/C.F. ……………………………………………………………………………………………
Via ………………………………………………………………………………………………………
CAP …………… Città ………………………………………………………. Prov. ……………
E.mail …………………………………………………………………………………………………
Desidero effettuare la seguente iscrizione:
[ ]
[ ]
SOCI AIPnD € 130+quota di iscrizione 2016 se
dovuta (IVA inclusa)
SOCI ANPEQ € 130+quota di iscrizione 2016 se
dovuta (IVA inclusa)
Indicare la propria preferenza:
[ ]
sono interessato alla Visita ai Laboratori del
Dipartimento di Meccanica
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Data …………………………… Firma ……………………………………………………
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che attesti il pagamento effettuato e alla copia del proprio documento di
identità, alla propria Segreteria Organizzativa:
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ANPEQ Tel 0883 957360 - Fax 0883. 1921036 – [email protected]