Transcript Modulo_bonifico_annuale - Roma Servizi per la Mobilità

BONIFICO ANNUALE
Gentile tassista, per usufruire del sistema Chiama Taxi 060609 può pagare attraverso una unica
soluzione con bonifico annuale permanente.
Per poter registrare i dati del suo bonifico, Le chiediamo gentilmente di allegare a questo modulo, una
volta compilato in ogni sua parte, copia della contabile dell’avvenuto bonifico rilasciata dalla sua
banca.
ORDINANTE
Cognome ___________________________________________________________
Nome ______________________________________________________________
Via ____________________________________________ n° _________________
CAP ______________ Città ____________________________________________
Telefono ___________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________________
Codice IBAN ________________________________________________________
BENEFICIARIO
Agenzia Roma Servizi per la Mobilità
Codice IBAN
IT 26 C 05428 03200 0000000 97014
BONIFICO
Importo dovuto
219,60 €
Decorrennza da: ______/_______/_______ Durata 1 Anno
Periodicità: Annuale
Causale: Pagamento Servizio Chiamataxi 060609 annuale licenza Taxi Roma________
Data _________________ Firma ___________________________________
Il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione. La Banca del debitore ha facoltà di
recedere dal presente accordo con un preavviso non inferiore a due mesi, da darsi mediante comunicazione scritta, fatte salve eventuali ulteriori disposizioni previste nel Contratto di
conto corrente. Il debitore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel medesimo contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra il debitore e la sua
Banca, o in mancanza le condizioni rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dal presente accordo, sono
applicabili le norme del contratto di conto corrente di cui il presente accordo forma parte integrante.
Il presente modulo viene utilizzato da Roma Servizi per la Mobilità per la registrazione della modalità scelta di pagamento dal tassista. Una copia del presente
modulo consegnato al proprio Isituto bancario, indica le coordinate bancarie di Roma Servizi per la Mobilità.