Transcript Condizioni generali d assicurazione (CGA)

1608-02
CONDIZIONI
GENERALI
D’ASSICURAZIONE
(CGA)
Edizione 1° gennaio 2017
CONDIZIONI INTEGRATIVE
D’ASSICURAZIONE E CONDIZIONI
GENERALI DI PROTEZIONE GIURIDICA
INDICE
2Condizioni generali d’assicurazione (CGA) per le
assicurazioni secondo la legge sull’assicurazione
malattie (LAMal)
21
Condizioni generali d’assicurazione (CGA) per le
assicurazioni complementari secondo la legge sul
contratto d’assicurazione (LCA)
3
Assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie
27Condizioni integrative d’assicurazione per Mivita,
Comforta e Ospedale per gli assicurati TelFirst e
FlexCare
5Indennità giornaliera LAMal
9Assicurazione TelFirst
12Assicurazione HMO
28Condizioni integrative d’assicurazione per Mivita,
Comforta e Ospedale per gli assicurati HMO
29Condizioni integrative d’assicurazione per Mivita,
Comforta e Ospedale per gli assicurati CareMed
15Assicurazione medico di famiglia CareMed
30
Protezione giuridica dei pazienti
18Assicurazione FlexCare
Vogliate conservare questi documenti insieme alla polizza d’assicurazione
atupri.ch
CONDIZIONI GENERALI D’ASSICURAZIONE (CGA)
PER LE ASSICURAZIONI SECONDO
LA LEGGE SULL’ASSICURAZIONE MALATTIE (LAMAL)
Edizione 1° gennaio 2017
INDICE
AGENERALITÀ
IBasi
1Basi legali
2Campo d’applicazione
3Forma maschile/femminile
IIRapporto d’assicurazione
4Stipulazione dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie
5Stipulazione dell’assicurazione
Indennità giornaliera LAMal
6Proposta d’assicurazione
IIIDisposizioni varie
7Condizioni di pagamento
8Formalità di pagamento
9Doveri d’annuncio e notifica
CINDENNITÀ GIORNALIERA LAMAL
3
3
3
3
3
3
3
3
3
BASSICURAZIONE OBBLIGATORIA
DELLE CURE MEDICO-SANITARIE
IGeneralità
10Basi
11Rischio d’infortunio
11aPremi
12Rimborso dei premi in caso di servizio militare
13Prestazioni in caso di soggiorno all’estero
14Cambiamento d’assicuratore
4
4
4
4
IIPartecipazione ai costi
15Tipi di partecipazione ai costi
16Esenzione dalla partecipazione ai costi
17Franchigia ordinaria
5
5
5
IIIFranchigia opzionale
18Principio
19Stipulazione e cambio
20Importi opzionali
3
5
5
5
IGeneralità
22Basi e scopo dell’assicurazione
23Indennità giornaliera per malattia e infortunio
24Periodi di differimento
25Assicurazioni ammesse
5
5
5
6
IIRapporto d’assicurazione
26Proposta d’assicurazione
6
27Riserva d’assicurazione
6
28Infrazione all’obbligo di notifica
6
29Aumento dell’assicurazione
6
30Trasformazione dell’assicurazione
6
31 Riduzione, disdetta ed estinzione
dell’assicurazione6
IIIPremi
32Determinazione dei premi
IVPrestazioni
33Premesse delle prestazioni
34Inizio delle prestazioni e deduzione
del periodo di differimento
35Durata delle prestazioni
36Incapacità lavorativa parziale
37Sovraindennizzo
38Maternità
39Diritto all’estero
40Copertura assicurativa dopo il compimento
dei 65 anni d’età
6
7
7
7
7
7
7
7
7
DDISPOSIZIONI FINALI
41Compensazione
42Obbligo del segreto, protezione dei dati
43Amministrazione della giustizia
44Applicazione delle Condizioni
generali d’assicurazione (CGA)
7
8
8
8
IVDisposizioni varie sulla partecipazione ai costi
21Importo massimo
5
2
AGENERALITÀ
7.3Atupri ha il diritto di chiedere il rimborso delle spese
I
Basi
provocate da debitori morosi, come i costi per sol-
1
Basi legali
lecitazioni, esecuzioni, ecc.
La legge federale vigente sull’assicurazione malattie
e le sue disposizioni esecutive, nonché quella sulla
8
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
8.1L’addebito dei premi e delle partecipazioni ai costi,
Formalità di pagamento
(LPGA) e le sue disposizioni esecutive costituiscono
come pure l’accredito di prestazioni ed altr averi
le basi legali delle Condizioni generali d’assicurazione
avviene tramite il consueto traffico pagamenti. Atupri
(CGA).
può prevedere delle deroghe per l’incasso dei premi.
8.2Atupri effettua gli accrediti di averi agli stipulanti
2
esclusivamente tramite un conto bancario o postale.
Campo d’applicazione
La corrispondente relazione di conto deve essere
Queste Condizioni generali d’assicurazione valgono
comunicata tempestivamente ad Atupri.
per le assicurazioni gestite dall’Atupri Assicurazione
della salute (nel prosieguo denominata Atupri) secondo le disposi­zioni della legge federale sull’assicurazio-
9
ne malattie (LAMal).
9.1In caso d’infortunio la persona assicurata deve
Doveri d’annuncio e notifica
inoltrare senza indugio un avviso d’infortunio che
3
informi in merito a
Forma maschile / femminile
– ora, luogo, dinamica e conseguenze dell’infortunio
generali d’assicurazione vale anche per le persone di
– medico curante o ospedale
sesso femminile e viceversa.
– eventuali responsabili ed assicuratori
La forma maschile impiegata in queste Condizioni
I relativi formulari d’annuncio per l’infortunio
II
Rapporto d’assicurazione
possono e
­ ssere richiesti presso il Service Center
4
Stipulazione dell’assicurazione obbligatoria delle
competente.
cure medico-sanitarie
Si possono assicurare le persone domiciliate entro il
9.2La persona assicurata deve fornire ad Atupri tutte le
indicazioni necessarie alla determinazione
raggio d’attività d’Atupri, secondo le disposizioni degli
delle prestazioni. In ciò rientra anche l’invio di
articoli da 1 a 6 dell’ordinanza sull’assicurazione
eventuali decisioni emesse da altri assicuratori sociali
malattie (OAMal).
e di atti di eventuali assicuratori privati.
9.3La persona assicurata è tenuta ad informare Atupri in
5
Stipulazione dell’assicurazione Indennità giornaliera
merito al genere ed alla quantità di tutte le prestazioni
LAMal
che in caso di malattia o infortunio percepisce da terzi
5.1Si possono assicurare le persone che hanno compiuto
il 15°, ma non ancora il 65° anno d’età e che sono
domiciliate o occupate in Svizzera.
5.2Le persone che sono state private delle prestazioni di
responsabili in virtù di atti illeciti subiti, per contratto
o per legge.
9.4La persona assicurata è tenuta a comunicare senza
indugio ad Atupri tutte le modifiche riguardanti il rap-
un’assicurazione Indennità gior­naliera non possono
porto d’assicurazione (ad es. i cambiamenti di
più stipulare un’altra assicurazione Indennità giorna-
domicilio, la relazione di conto). Essa è responsabile
liera.
per gli svantaggi o i danni derivanti da una comunicazione ritardata.
6
Proposta d’assicurazione
6.1La proposta d’assicurazione deve avvenire in forma
9.5Se il cambio del domicilio causa un cambiamento
del premio, questo entrerà in vigore per la data del
scritta. Si deve rispondere alle domande poste nella
cambiamento di domicilio. Se non viene comunicata
proposta d’assicurazione in modo veritiero e com-
una data, Atupri adatta il premio per l’inizio di quel
pleto. Per una persona incapace di agire, la proposta
mese che si trova più vicino alla data ricevuta nella
d’assicurazione deve essere inoltrata dal suo rappre-
comunicazione di cambiamento d’indirizzo. Un adat-
sentante legale.
tamento del premio causato dal cambiamento
6.2È necessario rispondere alle domande concernenti lo
stato di salute solo alla stipulazione dell’assicurazione
d’indirizzo non dà il diritto al cambio di assicuratore
ai sensi dell’articolo 14.2.
Indennità giornaliera LaMal, nonché alla richiesta di
un’assicurazione supplementare secondo la LCA.
BASSICURAZIONE OBBLIGATORIA
DELLE CURE MEDICO-SANITARIE
III
Disposizioni varie
IGeneralità
7
Condizioni di pagamento
10Basi
7.1I premi sono pagabili in anticipo, di regola mensil-
10.1L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani-
mente, e, secondo le modalità di pagamento, sono esi-
tarie (in seguito detta «assicurazione di base») viene
gibili il primo giorno del mese del periodo contabile.
gestita conformemente alla legge federale sull’assi-
7.2Se l’assicurazione inizia o cessa nel corso di un mese, i
curazione malattie (LAMal) e alle relative disposizioni
premi sono dovuti pro rata, secondo il numero di gior-
esecutive. Il volume delle presta­zioni si basa sulle
ni assicurati.
disposizioni di legge e comprende i seguenti rischi:
3
– malattia
cambiato domicilio. Se non viene comunicata una
– maternità
data, Atupri adatta il premio per l’inizio del mese più
– infortunio, se non vi è un altro assicuratore dell’
vicino alla data risultante nella comunicazione di
cambiamento d’indirizzo. Un adattamento del premio
infortunio tenuto a corrispondere le prestazioni
causato dal cambio d’indirizzo non dà diritto al cam-
10.2Nell’assicurazione di base Atupri offre le seguenti
bio di assicuratore ai sensi dell’articolo 14.2.
forme assicurative, conformemente alle disposizioni
della LAMal:
– Standard
12
– TelFirst
Se una persona assicurata è assoggettata per più di
– HMO
60 giorni consecutivi all’assicurazione militare, dietro
– CareMed
sua richiesta l’obbligo dell’assicurazione di base viene
– FlexCare
sospeso. Per essere liberati dal pagamento del premio
Rimborso dei premi in caso di servizio militare
dall’inizio del servizio militare, la data d’entrata in
10.3TelFirst, HMO, CareMed e FlexCare sono forme speciali di assicurazione, che comportano restrizioni nella
servizio dev’essere comunicata ad Atupri almeno con
scelta dei fornitori di prestazioni.
otto settimane di preavviso.
10.4L’assicurazione con franchigia opzionale ai sensi degli
articoli 18–20 è parimenti considerata forma speciale
13
Prestazioni in caso di soggiorno all’estero
d’assicurazione. Essa può essere stipulata per tutte le
13.1Nell’ambito delle disposizioni legali Atupri assume i
costi del trattamento sanitario all’estero, che si rende
forme d’assicurazione secondo il capoverso 2.
necessario in seguito a pronto soccorso. È considerato
10.5Le forme particolari d’assicurazione secondo i capoversi 3 e 4 non sono disponibili per le persone che
caso di pronto soccorso il frangente nel quale, durante
risiedono in uno Stato membro dell’Unione europea
un soggiorno all’estero, la persona assicurata necessita
(UE) o dell’Associazione europea di libero scambio
di assistenza sanitaria ed il rientro in Svizzera non è
appropriato.
(AELS) e sono assicurate nell’ambito dell’assicura­
zione malattie sociale ai sensi dell’accordo sulla libera
13.2Se una persona assicurata si reca all’estero con
l’intento di sottoporsi a trattamento, cure sanitarie o
circolazione delle persone con l’UE.
parto, non vengono corrisposte prestazioni. Restano
11
riservate le deroghe previste dalla legge.
Rischio d’infortunio
11.1Se il rischio d’infortunio è assicurato, nel caso di
infortunio corrispondono le stesse prestazioni come
14
in caso di malattia.
14.1Il cambiamento d’assicuratore può essere notificato
11.2Le persone assicurate che sono al beneficio della
copertura obbligatoria per gli infortuni professionali
e non professionali secondo la legge federale sull’
assicurazione contro gli infortuni (LAINF) possono
Cambiamento d’assicuratore
dalla persona assicurata mediante disdetta, osser­
vando un preavviso di tre mesi per la fine di giugno o
di dicembre di ogni anno.
14.2Nel caso in cui venga comunicato il nuovo premio
richiedere la sospensione della copertura per l’infor-
secondo l’art 11a.1, la persona assicurata può passare
tunio. L’esistenza della copertura secondo la LAINF
a un altro assicuratore malattia per la fine del mese
deve essere dimostrata. La sospensione inizia al più
precedente l’aumento, osservando un preavviso di
presto il primo giorno del mese successivo alla domanda.
disdetta di un mese.
14.3La disdetta è valida soltanto quando è stata effettuata
11.3Se la copertura secondo LAINF si estingue, la persona
per iscritto ed entro i termini prestabiliti. La disdetta
assicurata deve comunicare tale fatto ad Atupri entro
viene considerata come avvenuta nei termini presta­
un mese.
biliti, se Atupri la riceve durante le usuali ore commerciali, entro l’ultimo giorno lavorativo che precede
11a.1Premi
A causa del sistema della ripartizione delle spese, la
il periodo minimo del termine di disdetta.
14.4Finché le persone assicurate morose non hanno pa-
tariffa dei premi è soggetta a modifiche e solitamente
gato interamente i premi arretrati, le partecipazioni ai
è determinata nuovamente all’inizio di ogni anno
costi, gli interessi di ritardo e le spese esecutive, esse
civile. Una volta autorizzato dall’autorità di vigilanza,
non possono cambiare assicuratore, contrariamente a
il nuovo premio dev’essere comunicato all’assicurato
almeno due mesi prima dell’entrata in vigore.
11a.2Determinante per il premio è il luogo di domicilio dell’
assicurato.
quanto previsto ai capoversi 1 e 2.
14.5Le disposizioni derogatorie relative alle forme speciali
d’assicurazione hanno la precedenza sulle presenti
Condizioni generali d’assicurazione.
11a.3Il luogo di domicilio è il luogo in cui l’assicurato vive
effettivamente per più tempo e in cui egli desidera
restare per un determinato tempo; non deve corrispondere necessariamente al luogo di domicilio
secondo il Codice civile (CC).
11a.4Se il cambio del domicilio causa un cambiamento del
premio, questo entrerà in vigore alla data in cui si è
4
II
Partecipazione ai costi
15
Tipi di partecipazione ai costi
20.3Atupri offre le seguenti franchigie opzionali per le
persone assicurate di età inferiore ai 18 anni:
CHF 100.–, CHF 200.–, CHF 400.– e CHF 600.–.
15.1Le persone assicurate devono partecipare ai costi
delle cure medico-sanitarie per malattia e infortunio
20.4Le riduzioni sono calcolate in maniera tale che il
con:
premio dell’assicurazione con la massima franchigia
– un importo fisso per anno (franchigia)
opzionale corrisponda ad almeno il 50 percento del
– una partecipazione personale pari perlomeno al
premio che viene richiesto per la franchigia ordinaria
10% dei costi delle cure medico-sanitarie eccedenti
con copertura infortuni; a questo proposito è deter-
la franchigia
minante il gruppo di età e la regione del premio della
persona assicurata. Per il resto la riduzione del premio
– un contributo giornaliero di CHF 15.– per i costi di
corrisponde al massimo all’70 percento del rischio
degenza ospedaliera
supplementare assunto dalla persona assicurata con
15.2Per la riscossione della franchigia e della partecipa­
la scelta della franchigia massima, vale a dire alla
zione personale è determinante la data del trattamento.
differenza fra la rispettiva franchigia opzionale e la
15.3In caso di cambiamento d’assicuratore nel corso di un
franchigia ordinaria.
anno civile, Atupri deduce la franchigia e la partecipazione personale già addebitata nell’anno in corso.
16
Esenzione dalla partecipazione ai costi
16.1Per le persone assicurate fino ai 18 anni d’età compiuti,
IV
Disposizioni varie sulla partecipazione ai costi
21
Importo massimo
21.1L’importo massimo annuo della partecipazione ai costi
si addebita un importo fisso per anno civile soltanto se
ammonta per le persone assicurate a partire dai
è stata convenuta una franchigia opzionale secondo
18 anni di età compiuti a CHF 700.– per la partecipa­
l’articolo 20.
zione personale più l’importo della franchigia ordinaria, rispettivamente quella opzionale. Il contributo
16.2Non viene addebitata nessuna partecipazione ai costi
giornaliero di CHF 15.– alle spese di degenza ospeda-
sulle prestazioni per maternità.
liera deve essere pagato a complemento.
17
Franchigia ordinaria
21.2Per le persone assicurate fino a 18 anni d’età compiuti,
l’importo massimo annuo ammonta a CHF 350.– per la
La franchigia ordinaria ammonta per le persone
partecipazione personale più l’importo di un’eventuale
adulte a CHF 300.– per anno civile.
­franchigia opzionale.
III
Franchigia opzionale
21.3Se in una famiglia ci sono più persone in età al di sotto
18Principio
dei 18 anni, assicurate presso Atupri, per le stesse in-
L’assicurazione con franchigia opzionale è considera-
sieme si deve pagare tutt’al più la franchigia ordinaria
e l’importo massimo relativi ad una persona adulta.
ta una forma particolare dell’assicurazione di base nel
quadro della legge federale sull’assicurazione malattie
21.4Se nell’ambito di una famiglia vengono scelte franchigie opzionali per persone al di sotto dei 18 anni com-
e delle relative ordinanze.
piuti, la partecipazione complessiva ai costi per tali
19
persone tutte insieme ammonta al massimo al doppio
Stipulazione e cambio
della franchigia più elevata scelta, più l’importo mas-
19.1L’adesione all’assicurazione con franchigia opzionale
simo della partecipazione personale per ogni figlio.
è ammessa per tutte le persone assicurate.
19.2La scelta di una franchigia maggiorata può avvenire
­soltanto per l’inizio di un anno civile.
19.3Il cambio ad una franchigia più bassa, ad un’altra
CINDENNITÀ GIORNALIERA LAMAL
IGeneralità
forma d’assicurazione o ad un altro assicuratore è
22
possibile nel rispetto di un termine di disdetta di tre
22.1L’assicurazione Indennità giornaliera LAMal è gestita
mesi per la fine di un anno civile nonché conforme-
secondo la legge federale sull’assicurazione malattie
mente all’articolo 14.2.
19.4Se la persona assicurata cambia assicuratore nel cor-
Basi e scopo dell’assicurazione
(LAMal) e le relative disposizioni d’applicazione.
22.2L’assicurazione Indennità giornaliera LAMal copre
so dell’anno civile, conformemente all’articolo 14.2,
la perdita di guadagno in caso d’incapacità lavorativa
essa mantiene la franchigia scelta presso l’assicuratore
dovuta a malattia, infortunio o maternità.
precedente, a condizione che il nuovo assicuratore
offra questa forma assicurativa.
23
Indennità giornaliera per malattia e infortunio
La copertura assicurativa può essere stipulata a scelta
20
Importi opzionali
per i rischi di malattia e / o infortunio.
20.1Contro una riduzione dei premi, le persone assicurate
­possono scegliere una franchigia maggiorata.
20.2Atupri offre le seguenti franchigie opzionali per le
persone assicurate di età superiore ai 18 anni:
24
Periodi di differimento
Possono essere scelti periodi di differimento di 2, 14,
21, 30, 60, 90, 120, 150, 180 oppure 360 giorni.
CHF 500.–, CHF 1’000.–, CHF 1’500.–, CHF 2’000.– e
CHF 2’500.–.
5
25
Assicurazioni ammesse
30.2Se il periodo di differimento corrisponde al diritto di
proseguimento del versamento salariale precedente, i
25.1Nell’assicurazione Indennità giornaliera LAMal può
dipendenti possono
essere assicurato un importo massimo giornaliero di
CHF 30.–. L’importo minimo giornaliero ammonta
– in caso di modifica del contratto di lavoro, ridurre il
a CHF 15.–. Restano riservate le disposizioni inerenti
periodo di differimento per la durata del prosegui-
alla copertura assicurativa dopo i 65 anni d’età secondo
mento del versamento del guadagno che è andato
perso, oppure
l’articolo 40.1.
25.2Per le persone che non esercitano un’attività lucrativa
ridurre il periodo di differimento a 30 giorni
è ammesso un importo massimo giornaliero di
CHF 10.–.
– in caso d’inizio di un’attività lucrativa indipendente,
Le domande devono essere inoltrate entro 3 mesi dalla data del fatto che giustifica la modifica. Entro questo
25.3Le assicurazioni esistenti al di fuori d’Atupri vengono
termine la riduzione del periodo di differimento viene
computate all’importo massimo ammesso.
accordata senza tener conto dell’età né dello stato di
II
Rapporto d’assicurazione
26
Proposta d’assicurazione
salute.
30.3Le persone assicurate disoccupate possono tras­
formare la loro assicurazione Indennità giornaliera
26.1Con la proposta d’assicurazione, il proponente auto­
rizza i medici che lo hanno curato, il rimanente
esistente, per lo stesso importo ed a prescindere
personale sanitario e non sanitario, i fornitori di pres-
dallo stato di salute, in un’assicurazione con un
tazioni sanitarie, come pure i precedenti assicuratori,
periodo di differimento di 30 giorni.
a rilasciare Atupri le informazioni necessarie per l’assicurazione e per l’accertamento dell’obbligo
31
successivo di prestazione.
31.1Con un preavviso di disdetta di 3 mesi, ogni persona
Riduzione, disdetta ed estinzione dell’assicurazione
assicurata può disdire per iscritto e per la fine di un
26.2Atupri può esigere dal proponente un certificato medico oppure una visita di carattere medico fiduciario.
mese l’assicurazione Indennità giornaliera LAMal,
Essa ne assume i costi e può definire il medico.
rispettivamente ridurre l’assicurazione esistente.
31.2Una persona assicurata può comunque disdire per
27
iscritto e per la fine di un mese l’assicurazione se è
Riserva d’assicurazione
soddisfatta una delle seguenti premesse:
27.1Le malattie, le infermità e le conseguenze d’infortunio
esistenti al momento della stipulazione sono escluse
– trasferimento permanente del domicilio all’estero
dall’assicurazione (riserva d’assicurazione). Sono og-
– aumento dei premi nell’assicurazione Indennità
– trasferimento ad un’assicurazione Indennità giorna-
giornaliera
getto di riserva anche le malattie e gli infortuni di cui
l’assicurato ha sofferto precedentemente all’ammissi-
liera del datore di lavoro
one se, in base all’esperienza, è possibile una ricaduta.
27.2La riserva è valida a partire dall’inizio dell’assicura­
31.3In caso di presumibile sovrindennizzo permanente, la
persona assicurata oppure Atupri hanno il diritto di
zione e decade automaticamente dopo 5 anni. Prima
ridurre l’assicura­zione Indennità giornaliera esistente.
della decorrenza di tale termine la persona assicurata
può apportare a mezzo di un certificato medico det-
31.4L’assicurazione cessa automaticamente con il raggiungimento della durata massima delle prestazioni,
tagliato la prova che una riserva esistente non è più
al più tardi con il compimento dei 70 anni d’età.
giustificata.
27.3La riserva di assicurazione è comunicata per iscritto
31.5La riduzione della copertura assicurativa dopo il compimento dei 65 anni d’età è disciplinata nell’articolo 40.
all’assicurato, con l’indicazione dell’inizio e della fine
del periodo di riserva.
IIIPremi
28
Infrazione all’obbligo di notifica
Se il proponente ha fatto intenzionalmente sulla
domanda d’assicurazione indicazioni non veritiere o
incomplete su malattie o conseguenze d’infortunio,
Atupri può applicare in seguito una riserva retroattiva.
32
Determinazione dei premi
32.1Fino ai 25 anni d’età i premi vengono fissati secondo la
relativa età effettiva.
32.2A partire dai 26 anni d’età i premi vengono fissati
secondo l’età d’entrata; come età minima d’entrata
vale la fascia d’età da 26 a 30.
29
Aumento dell’assicurazione
Per l’aumento dell’assicurazione si applicano nello
32.3In caso di aumento dell’assicurazione, l’indennità
giornaliera esistente conserva per principio il gruppo
stesso senso le disposizioni inerenti alla stipulazione
d’età precedente. Per la definizione del gruppo d’età
dell’assicurazione secondo gli articoli da 26 a 28.
relativo all’indennità giornaliera supplementare è
determinante l’età effettiva. Restano riservate le
30
Trasformazione dell’assicurazione
30.1La trasformazione delle somme Indennità giornaliera
e dei periodi di differimento, con mantenimento del
disposizioni secondo l’articolo 30. La Direzione disciplina i casi speciali, in particolare le richieste
ripetute di aumenti.
gruppo d’età esistente è ammessa, se ciò non comporta un aumento del premio da pagare.
6
IVPrestazioni
37Sovraindennizzo
33
37.1Esiste il diritto alle indennità giornaliere soltanto nel-
Premesse delle prestazioni
la misura in cui la persona assicurata non ne ritragga
33.1La persona assicurata deve annunciare la sua inca-
un profitto assi­curativo.
pacità lavorativa entro 5 giorni dalla decorrenza del
periodo di differimento convenuto. Entro altri 3 giorni
37.2Sono considerate profitto assicurativo le prestazioni
deve essere inoltrato un certificato del medico o del
che superano la copertura della perdita di guadagno
chiropratico sull’ incapacità lavorativa.
della persona assicurata. Le prestazioni Indennità
giornaliera di altri assicuratori vengono computate
33.2In caso di invio tardivo di tale documento, il diritto
nel rilevamento di un eventuale profitto assicurativo.
all’indennità giornaliera esiste al più presto a partire
dalla ricezione del certificato medico.
37.3Alle persone assicurate che non sono in grado di
documentare la perdita non coperta di guadagno,
33.3La persona assicurata deve documentare la perdita di
è accordata un’indennità giornaliera di CHF 10.– al
guadagno non coperta.
massimo.
33.4A conclusione dell’incapacità lavorativa, o dopo
modifica del relativo grado, deve essere inviata immediatamente ad’Atupri una conferma del grado e della
38Maternità
durata dell’incapacità lavorativa.
38.1Per la gravidanza ed il parto si corrisponde durante
16 settimane l’indennità giornaliera alla quale l’assicurata aveva diritto in virtù della copertura assicura-
34Inizio delle prestazioni e deduzione del periodo di
tiva per la malattia presso assicuratori di malattia
differimento
riconosciuti, vigente per almeno 270 giorni prima del
34.1Il diritto alle indennità giornaliere inizia dopo la
parto, senza interruzione superiore a 3 mesi. Almeno
decorrenza del periodo di differimento convenuto.
34.2Per la corresponsione delle prestazioni il periodo di
8 delle 16 settimane devono situarsi dopo il parto. Il
differimento è calcolato una volta nell’arco di
periodo di differimento convenuto viene computato
alle 16 settimane.
365 giorni.
38.2Le prestazioni per maternità non vengono computate
35
alla durata massima delle prestazioni.
Durata delle prestazioni
35.1L’indennità giornaliera assicurata viene corrisposta
38.3Per le donne che cessano la loro attività lucrativa pri-
per una durata massima di 720 giorni nel corso di
ma delle 8 settimane antecedenti il parto, l’assicura­
900 giorni consecutivi. Per le persone assicurate in
zione Indennità giornaliera esistente viene ridotta
età oltre i 65 anni vale l’articolo 40. I periodi di
all’importo massimo secondo l’articolo 25.2.
differimento di 30 giorni e più sono dedotti dalla durata
massima del diritto alle prestazioni.
35.2In caso di riduzione in base all’articolo 36, si cor-
39
Diritto all’estero
Per incapacità lavorativa all’estero, l’indennità gior-
risponde un’indennità giornaliera ridotta in propor­
naliera viene corrisposta soltanto per la durata di una
zione per la durata prevista nel capoverso 1. La coper­
degenza in un ospedale.
tura assicurativa per la capacità lavorativa residua
resta garantita.
35.3In caso di riduzione in base all’articolo 37, vengono
dedotti dalla durata massima delle prestazioni tanti
40
Copertura assicurativa dopo il compimento
dei 65 anni d’età
40.1La copertura assicurativa esistente al momento del
giorni quanti ne risultano se si divide l’importo totale
compimento dei 65 anni d’età viene ridotta automati-
dell’indennità giornaliera ridotta per l’importo dell’
camente a CHF 5.– al giorno. Se in quel momento la
indennità giornaliera piena.
persona assicurata risulta abile al lavoro e continua a
35.4La persona assicurata non può impedire la privazione
delle prestazioni rinunciando alle prestazioni dell’
assicurazione.
svolgere un’attività lucrativa, può, su richiesta, mantenere l’indennità giornaliera con l’ammontare precedente fino al compimento dei 70 anni d’età.
40.2Dopo il compimento dei 65 anni d’età le indennità gi-
36
Incapacità lavorativa parziale
36.1L’indennità giornaliera è per principio accordata per
ornaliere assicurate vengono versate per un massimo
di 180 giorni civili nel corso di 900 giorni consecutivi.
un’incapacità lavorativa parziale, attestata dal medico,
Le indennità giornaliere eventualmente percepite
di almeno il 50%, in proporzione al grado dell’inca-
immediatamente prima del compimento dei 65 anni
pacità lavorativa. Per un massimo di 90 giorni civili,
d’età vengono computate se insieme superano la dura-
nell’ambito del diritto ordinario alle prestazioni se-
ta massima delle prestazioni indicata dall’articolo 35.
condo l’articolo 35, essa è accordata a partire dal 25%;
40.3Dopo il compimento dei 65 anni d’età, i periodi di dif-
questo però soltanto a continuazione di un’incapacità
ferimento concordati vengono ridotti ad un massimo
lavorativa di almeno il 50%.
di 30 giorni.
36.2In caso di disoccupazione valgono le disposizioni legali.
7
DDISPOSIZIONI FINALI
41Compensazione
41.1Atupri può compensare le prestazioni con eventuali
crediti nei confronti delle persone assicurate.
41.2Le persone assicurate non hanno diritto di compensazione nei confronti d’Atupri.
42
Obbligo del segreto, protezione dei dati
42.1Gli impiegati d’Atupri che hanno conoscenza di diagnosi, stato di salute, diritto e fruizione di prestazioni,
come pure delle situazioni di reddito e sostanza delle
persone assicurate, sono soggetti all’obbligo di mantenere il segreto secondo le disposizioni di legge.
42.2Le persone assicurate sono protette contro l’uso abusivo dei dati memorizzati che li riguardano, in virtù
della legge sulla protezione dei dati (LPD).
43
Amministrazione della giustizia
43.1Quando una persona assicurata non è d’accordo con
una disposizione d’Atupri, quest’ultima emana entro
30 giorni una decisione con motivazione e con avvertimento circa i mezzi di impugnazione.
43.2Contro la decisione si può inoltrare ricorso presso
Atupri entro 30 giorni dalla sua notifica. Atupri emana
quindi una decisione di ricorso motivata e avvertimento circa i mezzi di impugnazione.
43.3Le decisioni di ricorso d’Atupri possono essere impugnate tramite ricorso da presentare entro 30 giorno
presso il tribunale delle assicurazioni definito dal cantone. Il ricorso può essere presentato anche quando,
nonostante la richiesta della persona interessata,
Atupri non emette una decisione oppure una decisione
di ricorso.
43.4Le decisioni e le decisioni di ricorso diventano esecutive, quando non sono impugnate tramite opposizione
o ricorso o quando l’opposizione o il ricorso non ha
carattere sospensivo.
44
Applicazione delle Condizioni generali
d’assicurazione (CGA)
Per tutti gli aspetti non specialmente disciplinati da
queste Condizioni generali d’assicurazione (CGA),
valgono le disposizioni di legge.
8
TELFIRST
APPENDICE
Edizione 1° gennaio 2017
INDICE
IDisposizioni generali
1Principio
2Campo d’applicazione
9
9
IIRapporto d’assicurazione
3Stipulazione
4Disdetta
5Cessazione di TelFirst
6Esclusione e sospensione di TelFirst
9
9
9
10
IIIPremi e partecipazioni ai costi
7Premi
8Partecipazioni ai costi
10
10
I
Disposizioni generali
IVDiritti e doveri degli assicurati TelFirst
9Consulenza da parte del centro
10Casi speciali ed eccezioni
11Obbligo di avviso in caso di infortuni
12Visione ed elaborazione dei dati
10
10
10
10
VDisposizioni varie
13Protezione dei dati
14Scambio di dati
15Consulenza e responsabilità
10
11
11
plementari di assicurazione integrative ai sensi della
legge federale sul contratto di assicurazione (LCA).
1Principio
1.1L’assicurazione TelFirst è una forma particolare
dell’assicurazione di base, con scelta limitata dei
II
fornitori di prestazioni. Essa si basa sul principio che
3Stipulazione
Rapporto d’assicurazione
un centro di consultazione telefonica (nel prosieguo
3.1TelFirst può essere stipulata da tutte le persone as-
denominato «centro») fornisca una prima consulenza
sicurate che hanno un’assicurazione di base presso
medica nonché pattuisca con la p
­ ersona assicurata il
Atupri o che desiderano averla e che sono domiciliate
tipo e la durata della cura.
in una regione in cui Atupri offre questa forma di assicurazione. La stipulazione di TelFirst avviene di princi-
1.2Gli assicurati TelFirst si dichiarano disposti, nel caso
di un problema della salute, prima di prendere un
pio all’inizio di un anno civile; in caso di assicurazione
appuntamento per la cura presso un fornitore di pres-
con franchigia ordinaria, la stipulazione può anche
avvenire per il primo giorno del mese seguente.
tazione, di mettersi loro o terzi in contatto con
il centro, a condizione che le presenti disposizioni
3.2Se la consulenza medica del centro non ha nessuna o
non prevedano niente di diverso. In questo modo
soltanto un’influenza scarsa sul trattamento o se per
contribui­scono a un’assistenza medica con­sapevole
un periodo di tempo prolungato non è possibile usuf-
dei costi.
ruire della consulenza, allora TelFirst non può essere
stipulata. L’articolo 6.2, lettere b e d vigono riguardo a
1.3Il centro è gestito da una società indipendente da
ciò in analogia.
Atupri, che impiega medici e personale medico raggiungibili per una consulenza medica 24 ore su 24.
1.4Le prestazioni garantite da TelFirst si orientano all’
entità delle prestazioni dell’assicurazione di base,
4Disdetta
4.1Osservando i termini di disdetta ai sensi degli articoli
tenuto conto delle disposizioni restrittive per la frui­
14.1 e 14.2 delle Condizioni generali di assicurazione
zione delle prestazioni (articoli da 9 a 12).
(CGA), iI passaggio da TelFirst in un’altra forma assicurativa è possibile per la fine di un anno civile.
2
Campo d’applicazione
4.2Se la persona assicurata non esige il cambiamento
dell’assicuratore, la disdetta comporta il passaggio
2.1Con riserva di eventuali regole di tenore diverso con-
alla forma assicurativa Standard.
tenute in tali disposizioni, si applicano le Condizioni
generali di assicurazione (CGA) dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione
5
di base) di Atupri.
In caso di trasferimento dal bacino di utenza di Tel-
2.2Le disposizioni restrittive per la fruizione di presta-
Cessazione di TelFirst
First, l’uscita da TelFirst e il passaggio alla forma assi-
zioni di TelFirst vigono, se coassicurate, anche per le
curativa Standard hanno luogo per il primo giorno del
eventuali assicurazioni complementari gestite presso
mese successivo.
Atupri. Sono applicabili le relative condizioni com-
9
6
concorda con loro l’iter di cura ottimale e la finestra
Esclusione e sospensione di TelFirst
temporale, entro la quale deve avvenire la consulta-
6.1Atupri è autorizzata a escludere da TelFirst, osservando un termine di 30 giorni per la fine di un mese
zione presso un fornitore di prestazione a scelta. Se il
civile, gli assicurati TelFirst se uno dei seguenti pre-
medico curante richiede una visita di controllo o
supposti è adempiuto.
l’invio a un altro medico o il ricovero in ospedale o in
6.2 L’esclusione da TelFirst è possibile:
casa di cura, è necessario un nuovo colloquio telefoni-
co con il centro.
a) N
el caso di violazione degli obblighi per gli assi-
In caso di reiterate omissioni di queste prese di con-
curati TelFirst ai sensi degli articoli 9 fino a 11.
tatto si parla di una violazione dei doveri ai sensi
b) Nel caso di soggiorno degli assicurati TelFirst in
dell’articolo 6.2, che può comportare le misure ivi
una casa di cura o nel reparto di cure di una casa
menzionate.
per anziani o nel reparto per malati cronici di un
ospedale per cure acute.
9.2 Atupri ha il diritto di consegnare al centro una lista
con i fornitori di prestazioni preferiti – in conformità
c) N
el caso di soggiorno prolungato superiore a tre
mesi in un ospedale per cure acute, una clinica
all’allegato HMO o un medico CareMed in conformità
psichiatrica o una clinica di riabilitazione.
all’allegato CareMed, dalla quale il centro può consigliare agli assicurati TelFirst un fornitore di prestazioni.
d) N
el caso di soggiorni all’estero degli assicurati di
oltre tre mesi.
9.3Nel caso di personale paramedico, come segnatamente i fisioterapisti, gli ergoterapisti e i logopedisti,
6.3L’esclusione da TelFirst comporta automaticamente il
passaggio alla forma assicurativa Standard. In questo
i quali forniscono una prestazione su incarico del
caso non sussiste nessun nuovo diritto alla stipulazi-
medico, non è necessaria nessuna previa presa di con-
one di una forma assicurativa con scelta limitata dei
tatto con il centro.
fornitori di prestazioni.
6.4Nel caso che la collaborazione tra Atupri e il centro
viene terminata, la forma assicurativa TelFirst si
10
Casi speciali ed eccezioni
10.1Le cure di pronto soccorso sono assicurate nell’ambito
estingue. Questo comporta il passaggio alla forma
della forma assicurativa Standard e devono essere
assicurativa Standard.
comunicate al centro al più presto, al più tardi tuttavia
entro 20 giorni.
6.5Nelle regioni, in cui nel medesimo bacino di utenza
vengono offerte CareMed, HMO o FlexCare, gli
10.2Sempre per la prima visita ginecologica preventiva od
assicurati TelFirst, se rinunciano a tale forma di assi-
ocu­listica per ogni anno civile non è necessario nes-
curazione, hanno la possibilità, conformemente all’ar-
sun previo contatto con il centro.
ticolo 6.4, di passare, entro 30 giorni dall’invito scritto
10.3Prima di un ricovero in ospedale deve essere contat-
di Atupri, anche a una delle suddette forme assicurati-
tato il centro. Le dimissioni da un ospedale devono
ve. Se gli assicurati TelFirst non esercitano il diritto di
essere comunicate al centro il più presto possibile,
scelta entro tale termine, passano automaticamente
al più tardi tuttavia entro 20 giorni.
alla forma assicurativa Standard.
11
III
Premi e partecipazioni ai costi
Obbligo di avviso in caso di infortuni
Gli assicurati TelFirst devono informare il centro e il
7Premi
loro medico riguardo agli infortuni e alle loro cure,
Gli assicurati TelFirst ricevono uno sconto sul premio
anche se questi sono coperti da un’assicurazione contro gli infortuni.
dell’assicurazione di base. Determinante è la tariffa
vigente al momento.
12
8
Partecipazione ai costi
Visione ed elaborazione dei dati
Con la stipulazione di TelFirst, gli assicurati TelFirst
si dichiarano d’accordo con la visione e l’elaborazione
8.1L’addebito della franchigia e dell’aliquota percentuale
dei loro dati in conformità agli articoli 14 e 15.1.
per le prestazioni fornite per gli assicurati TelFirst,
come pure della partecipazione ai costi di un ricovero
in ospedale, avviene sulla base delle disposizioni le-
V
Disposizioni varie
gali dell’assicurazione di base e delle corrispondenti
13
Protezione dei dati
Condizioni di assicurazione di Atupri.
13.1La società che gestisce il centro rispetta le disposizi-
8.2Gli assicurati TelFirst possono anche optare per
oni in materia della protezione dei dati della LAMal,
l’assicurazione con le franchigie a scelta ai sensi degli
della legge federale sulla parte generale del diritto
articoli 18 fino a 20 delle Condizioni generali di assi-
delle assicurazioni sociali (LPGA) e della legge federale
curazione (CGA).
sulla protezione dei dati (LPD).
13.2Atupri garantisce il trattamento coscienzioso dei dati
IV
Diritti e doveri degli assicurati TelFirst
acquisiti in connessione con TelFirst. Nell’ambito de-
9
Consulenza da parte del centro
lle disposizioni della LPD, le persone assicurate sono
9.1Prima di fissare un appuntamento per la cura presso
il fornitore di prestazione, gli assicurati TelFirst si
protette contro l’uso improprio dei dati automatizzati
che le concernono.
rivolgono sempre telefonicamente al centro. Questo
consiglia gli assicurati dal punto di vista medico e
10
14
Scambio di dati
14.1Al fine di identificare le persone assicurate, la società
riceve dall’assicuratore l’accesso ai dati personali
attualizzati degli assicurati. Questi dati comprendono
il numero di assicurato, il cognome, il nome, la data
di nascita, il sesso e l’indirizzo nonché la relativa
coperta assicurativa. Per la valutazione, l’assicuratore
può mettere a disposizione del centro le fatture di
fornitori di prestazioni degli assicurati.
14.2Il centro mette a disposizione dell’assicuratore i dati
necessari per stabilire la prestazione, segnatamente
la data della telefonata e la finestra temporale per la
consultazione presso il fornitore di prestazione. In
questa occasione non viene trasmesso alcun dato
personale medico o di altro genere particolarmente
degno di protezione ai sensi della LPD. Inoltre il centro
è sottoposto all’obbligo di segretezza dell’articolo
33 LPGA.
14.3Con l’adesione alla forma assicurativa TelFirst, la
persona assicurata si dichiara d’accordo con questa
trasmissione dei dati necessari sotto l’aspetto amministrativo.
15
Consulenza e responsabilità
15.1Per gli assicurati TelFirst la consulenza data dal centro è gratuita; essi pagano soltanto la tariffa telefonica
consueta per la chiamata. Il centro registra e archivia
le telefonate.
15.2Unico responsabile per le consulenze e le informazioni impartite per telefono è il centro.
11
HMO
APPENDICE
Edizione 1° gennaio 2017
INDICE
IDisposizioni generali
1Principio
2Campo di applicazione
IIRapporto d’assicurazione
3Stipulazione
4Disdetta
5Nuova scelta del medico o conclusione
della forma assicurativa
6Esclusione e sospensione della forma
assicurativa HMO10
IIIPremi e partecipazione ai costi
7Premi
8Partecipazione ai costi
I
12
12
12
13
13
13
13
Disposizioni generali
1Principio
2
IVDiritti e doveri degli assicurati HMO
9Assistenza e trattamento da parte del medico
coordinante
10Trattamenti di pronto soccorso
11Trattamenti presso medici specialisti
12Assistenza ginecologica/trattamento
13Ricovero ospedaliero
14Cure balneari e di convalescenza
15Obbligo di avviso in caso di infortunio
16Cambio del medico coordinante
13
14
14
14
14
14
14
14
VDisposizioni varie
17Protezione dei dati
18Diritto di consultare gli atti
14
14
Campo di applicazione
2.1Con riserva di eventuali regole di tenore diverso con-
1.1L’assicurazione HMO è una forma particolare dell’
tenute in tali disposizioni, si applicano le Condizioni
assicurazione di base, con scelta limitata dei fornitori
generali di assicurazione (CGA) dell’assicurazione ob-
di prestazioni.
bligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione
1.2In questo contesto l’assistenza di base ai sensi di
una completa assistenza coordinata, di consulenza e
di base) di Atupri.
2.2Le disposizioni restrittive per la percezione delle
di trattamento viene erogata dal medico scelto
prestazioni inerenti alla forma d’assicurazione HMO
di una rete di medici o dal medico dell’ambulatorio di
vigono, se coassicurate, anche per le eventuali as-
gruppo (nel prosieguo denominato «medico
sicurazioni complementari stipulate presso Atupri.
coordinante»).
Sono applicabili le relative condizioni assicurative
1.3Gli assicurati HMO si dichiarano disposti a fare effet-
integrative delle assicurazioni complementari.
tuare tutti i trattamenti e tutte le visite per principio
dal medico coordinante scelto o da farsi inviare
II
da questo da terzi. Essi contribuiscono in tal modo
3Stipulazione
a un’assistenza medica capace di sostenere i costi.
3.1La forma assicurativa HMO può essere stipulata da
1.4La base di queste prestazioni è costituita da un con­
Rapporto d’assicurazione
tutte le persone assicurate che hanno un’assicura­
tratto di collaborazione tra Atupri e la rete di me­dici o
zione di base presso Atupri o che desiderano averla
il centro salute HMO, concordando il finan­ziamento
e che sono domiciliate in una regione in cui Atupri
mediante forfait per paziente (capitation) o con res-
offre questa forma di assicurazione. La stipulazione di
ponsabilità di budget. Atupri può trasferire la stipu-
HMO avviene di prin­cipio all’inizio di un anno civile;
lazione e la cura di tali contratti a un terzo (ad es. a
in caso di assicurazione con franchigia ordinaria, la
un’organizzazione aziendale specializzata in materia).
stipulazione può anche avvenire per il primo giorno
1.5Le prestazioni garantite dalla forma assicurativa HMO
si orientano all’entità delle prestazioni dell’assicurazi-
del mese seguente.
3.2Al momento della stipulazione dell’assicurazione
one di base, tenuto conto delle disposizioni restrittive
HMO gli assicurati scelgono, sempre che sussista una
per la fruizione delle prestazioni (articoli da 9 a 16).
tale possibilità, il proprio medico coordinante. A tale
1.6L’offerta di prestazioni HMO dipende dalla disponi-
riguardo si accertano che il medico scelto non si rifiuti
bilità dei medici a instaurare un rapporto di collabo-
di accettare nuovi pazienti per ragioni di capacità.
razione conformemente all’articolo 1.4 e dalla loro
Conformemente all’articolo 16 è possibile passare a
capacità di accettare nuovi pazienti. Non sussiste un
diritto del proponente a ricevere una tale offerta e
quindi alla stipulazione dell’assicurazione HMO.
un altro medico coordinante in un secondo tempo.
3.3Nei seguenti casi la stipulazione della forma assicurativa HMO non è possibile:
12
– il medico coordinante non può esercitare nessuna
non può esercitare nessuna influenza o soltanto in
influenza o soltanto scarsa sul trattamento. L’artico-
modo insufficiente sulla cura.
lo 6.2, lettere b fino a d vigono riguardo a ciò in analogia
f) N
el caso di reiterato cambiamento immotivato del
medico coordinante (articolo 16.2).
– per le visite a domicilio la distanza tra il domicilio
del paziente e l’ambulatorio del medico coordinante
e) In tutti gli altri casi, nei quali il medico coordinante
6.3L’esclusione dalla forma assicurativa HMO comporta
automaticamente il passaggio alla forma assicurativa
è inadeguata
Standard. In tal caso non sussiste alcun nuovo diritto
a stipulare una forma assicurativa con scelta limitata
4Disdetta
dei fornitori di prestazioni.
4.1Il passaggio da HMO in un’altra forma assicurativa è
possibile, osservando i termini di disdetta in confor-
6.4Se la forma assicurativa HMO viene abolita, ciò com-
mità agli articoli 14.1 e 14.2 delle Condizioni generali di
porta il passaggio alla forma assicurativa Standard.
assicurazione (CGA) per la fine di un anno civile medi-
6.5Nelle regioni, in cui nel medesimo bacino di utenza
vengono offerte le forme assicurative CareMed, Tel-
ante disdetta.
4.2Se la persona assicurata non esige il cambiamento
First o FlexCare, in caso di abolizione della forma as-
dell’assicuratore, la disdetta comporta il passaggio
sicurativa HMO gli assicurati HMO possono, confor-
alla forma assicurativa Standard.
memente all’articolo 6.4, entro il termine di 30 giorni
dall’invito scritto di Atupri, passare anche a una di
5
Nuova scelta del medico o conclusione della forma
queste forme assicurative. Se gli assicurati HMO non
assicurativa
esercitano il diritto di scelta entro tale termine, passano automaticamente alla forma assicurativa Standard.
5.1In caso di trasferimento dal bacino di utenza HMO,
l’uscita dalla forma assicurativa HMO e il passaggio
alla forma assicurativa Standard hanno luogo per il
III
primo giorno del mese successivo.
7Premi
5.2Se il medico coordinatore scelto disdice il rapporto
Premi e partecipazioni ai costi
Gli assicurati HMO ricevono uno sconto sul premio
contrattuale con gli assicurati HMO come pazienti o
dell’assicurazione di base. Determinante è la tariffa
esce dal sistema sanitario HMO, gli assicurati HMO
vigente al momento.
possono, entro 30 giorni dall’invito scritto di Atupri,
designare come medico di famiglia un nuovo medico
8
coordinatore oppure passare alla forma assicurativa
8.1L’addebito della franchigia e dell’aliquota percentu-
Partecipazione ai costi
Standard. Se gli assicurati HMO non esercitano il
ale per le prestazioni fornite per gli assicurati HMO,
diritto di scelta entro tale termine, passano automati-
come pure della partecipazione ai costi di un ricovero
camente alla forma assicurativa Standard. In caso di
in ospedale, avviene sulla base delle disposizioni le-
passaggio del medico CareMed a un sistema sanitario
gali dell’assicurazione di base e delle corrispondenti
Condizioni di assicurazione di Atupri.
HMO, si applica l’articolo 6.6.
5.3Invece del passaggio alla forma assicurativa Standard,
8.2Gli assicurati HMO possono anche optare per
è possibile il passaggio alla forma assicurativa Care-
l’assicurazione con le franchigie a scelta ai sensi degli
Med, TelFirst o FlexCare, purché queste siano dispo-
articoli 18 fino a 20 delle Condizioni generali di
nibili per la persona assicurata in questione e sempre
assicurazione (CGA).
che questa lo desideri.
IV
6
Esclusione e sospensione della forma
9Assistenza e trattamento da parte del medico
coordinante
assicurativa HMO
6.1Se è adempiuto uno dei seguenti presupposti, Atupri è
Diritti e doveri degli assicurati HMO
9.1Per ogni trattamento gli assicurati HMO si rivolgono
autorizzata a escludere dalla forma assicurativa HMO,
sempre in primo luogo al loro medico coordinante
osservando un termine di 30 giorni per la fine di un
oppure al suo sostituto, eccetto che in casi di emergenza in conformità all’articolo 10.
mese civile, gli assicurati HMO.
6.2L’esclusione dalla forma assicurativa HMO è possibile:
9.2Le eccezioni a questa limitazione sono:
a) N
el caso di violazione degli obblighi per gli assi-
– esami ginecologici preventivi e assistenza al parto ai
b) Nel caso di soggiorno degli assicurati HMO in una
– una visita annuale presso l’oculista per la prescri­
ziani o nel reparto per malati cronici di un ospedale
– trattamenti odontoiatrici
per cure acute.
Se necessario, il medico coordinante predispone il
­sensi dell’articolo 12
curati HMO ai sensi degli articoli 9 fino a 15.
zione di occhiali o di lenti a contatto
casa di cura o nel reparto di cure di una casa per an-
c) N
el caso di un ricovero prolungato superiore a tre
mesi in un ospedale per cure acute, una clinica
psichiatrica o una clinica di riabilitazione.
d) N
el caso di soggiorni all’estero degli assicurati
HMO ­superiori a tre mesi.
trattamento e la cura idonea da parte di altri medici,
di personale paramedico o in ospedale.
9.3Se il medico coordinatore è assente, gli assicurati
HMO si rivolgono al suo sostituto. In caso di assenza
prolungata del medico coordinatore, gli assicurati
HMO possono scegliere se per la durata di tale
13
assenza preferiscono rivolgersi a un altro medico co-
15
ordinatore o passare alla forma assicurativa Standard.
Gli assicurati HMO devono informare il loro medico
Obbligo di avviso in caso di infortunio
coordinante in merito agli infortuni e alle cure, anche
9.4Se al di fuori di una situazione di pronto soccorso gli
assicurati HMO fanno ricorso direttamente a tratta-
quando questi sono coperti da un’assicurazione con-
menti ambulatoriali o stazionari senza previa dispo-
tro gli infortuni.
sizione del loro medico coordinante, ne sostengono
tutti i relativi costi.
9.5Gli assicurati HMO devono informare il fornitore di
16
Cambio del medico coordinante
16.1Se necessario, in casi giustificati gli assicurati HMO
prestazioni che consultano al di fuori della rete dei
possono cambiare il medico coordinante per il primo
medici risp. del centro salute HMO, di avere stipulato
del mese successivo. Essi lo comunicano ad Atupri e
al medico coordinante di finora.
l’assicurazione HMO.
16.2Nel caso di reiterato cambiamento ingiustificato
10
di medico, Atupri si riserva il diritto, osservando un
Trattamenti di pronto soccorso
termine di 30 giorni per la fine di un mese civile,
10.1In un caso di emergenza gli assicurati HMO si rivolgono al loro medico coordinante. Se questo non è
di escludere gli assicurati HMO dalla forma assi­
raggiungibile, si rivolgono al suo sostituto o all’orga-
curativa HMO. Questo comporta automaticamente il
nizzazione di pronto soccorso regionale del luogo di
passaggio alla forma assicurativa Standard.
domicilio, eventualmente del luogo di soggiorno.
10.2Se in seguito a un emergenza si rende necessario un
V
Disposizioni varie
ricovero in ospedale oppure un trattamento da parte
17
Protezione dei dati
del medico del pronto soccorso, gli assicurati HMO
Nella forma di assicurazione HMO la protezione dei
hanno il dovere di informare o di fare informare al più
dati è garantita. Per questa particolare forma di
presto il medico coordinante e di presentare un certi-
assicurazione Atupri e il medico coordinante devono
ficato del medico del pronto soccorso.
scambiarsi i dati necessari. Pertanto possono prendere
reciprocamente visione di tutte le fatture ricevute.
11
Tali dati vengono analizzati nel quadro della forma di
Trattamenti presso medici specialistici
assicurazione HMO. Atupri può assegnare tale inca-
Se gli assicurati HMO vengono inviati dal loro medico
coordinante a consulto da un medico specialista e
rico a un terzo specializzato, a condizione che questi
se questo consigli agli assicurati HMO un ulteriore
si impegni a rispettare le norme sulla protezione dei
trattamento oppure un intervento chirurgico, gli
dati.
assicurati HMO sono tenuti a informare o a fare informare anticipatamente il loro medico coordinante e a
18
richiedere il suo consenso.
Con la stipulazione della forma d’assicurazione HMO,
Diritto di consultare gli atti
gli assicurati HMO si dichiarano d’accordo di per-
12
Assistenza ginecologica/trattamento
12.1Visite preventive ginecologiche e assistenza al parto
mettere al medico coordinante consultare i loro dati
concernenti i t­ rattamenti e le fatture necessari della
possono avvenire a libera scelta degli assicurati HMO,
loro assistenza m
­ edica. In caso di passaggio a un altro
se il medico coordinante non è associato a un ambula-
medico coordi­nante, gli assicurati autorizzano la tras-
torio di gruppo HMO, che occupa una ginecologa.
missione di tali dati a questo e lo liberano dal segreto
12.2Per tutti gli altri trattamenti ginecologici l’assicurata
professionale.
HMO è obbligata ad anticipatamente informare o a
fare informare in proposito il suo medico coordinante
e di chiedere il suo consenso.
13
Ricovero ospedaliero
I ricoveri in ospedali devono avvenire tramite il medico
coor­dinante oppure con il suo consenso (ad eccezione
dei casi di emergenza in conformità all’articolo 10).
Il medico coordinante accerta la necessità della degenza ospedaliera e prescrive il ricovero in ospedale
dell’assicurato HMO.
14
Cure balneari e di convalescenza
Le prescrizioni di cure balneari e di convalescenza
devono avvenire dal medico coordinante o con il suo
consenso, se si fa valere il diritto alla prestazione
assicurativa.
14
CAREMED
APPENDICE
Edizione 1° gennaio 2017
INDICE
IDisposizioni generali
1Principio
2Campo d’applicazione
IIRapporto d’assicurazione
3Stipulazione
15
4Disdetta
16
5Nuova scelta del medico o cessazione
di CareMed16
6Esclusione e sospensione di CareMed
16
IVDiritti e obblighi degli assicurati CareMed
9Assistenza sanitaria / cure mediche prodigate
dal medico di famiglia CareMed
10Trattamento di pronto soccorso
11Trattamenti presso medici specialisti
12Cura e trattamento ginecologico
13Ricovero ospedaliero
14Cure balneari e convalescenza
15Obbligo di avviso in caso di infortunio
16Cambio del medico CareMed
17
17
17
17
17
17
17
17
IIIPremi e partecipazioni ai costi
7Premi
8Partecipazioni ai costi
VDisposizioni varie
17Protezione dei dati
18Diritto di consultare gli atti
17
17
I
15
15
16
16
Dispozioni generali
1Principio
2
Campo d’applicazione
2.1Con riserva di eventuali regole di tenore diverso contenute in tali disposizioni, si applicano le Condizioni
1.1L’assicurazione CareMed è una forma particolare
dell’assicurazione di base, con scelta limitata dei
generali di assicurazione (CGA) dell’assicurazione
fornitori di prestazioni. Essa si basa sul principio del
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione
medico di famiglia, in quanto il medico di famiglia
di base) di Atupri.
scelto dall’assicurato CareMed assicura tutta l’assis-
2.2Le disposizioni restrittive per la percezione delle
tenza e la consulenza sanitaria necessarie per
prestazioni CareMed valgono, se coassicurate, anche
l’insieme delle questioni attinenti alla salute dell’
per le eventuali assicurazioni complementari stipulate
assicurato CareMed.
presso Atupri. Sono applicabili le relative condizioni
assicurative integrative delle assicurazioni comple-
1.2Gli assicurati CareMed si dichiarano disposti a far
mentari.
effettuare le visite e le terapie prescritte per principio
dal medico C
­ areMed oppure ad affidarsi a terzi per
disposizione di detto medico. In questo modo contri-
II
buiscono a un’assistenza medica capace di contenere
3Stipulazione
i costi.
3.1CareMed può essere stipulata da tutte le persone as-
1.3La base di queste prestazioni formano accordi quadro
Rapporto d’assicurazione
sicurate che hanno un’assicurazione di base presso
tra Atupri e organizzazioni di medici, nei quali sono
Atupri o che desiderano averla e che sono domiciliate
fissati i diritti e i doveri reciproci nonché eventuali
in una regione in cui Atupri offre questa forma di
tipi di finanziamento. Atupri può trasferire a un terzo
assicurazione. La stipulazione di CareMed avviene
(ad es. ad un’organizzazione aziendale specializzata in
di principio all’inizio di un anno civile; in caso di as-
merito) la conclusione e la cura di tali accordi.
sicurazione con franchigia ordinaria, la stipulazione
1.4Le prestazioni garantite da CareMed si orientano
all’entità delle prestazioni dell’assicurazione di base,
tenuto conto delle disposizioni restrittive per la fruizione delle prestazioni (articoli da 9 a 16).
1.5L’offerta di prestazioni CareMed dipende dalla dispo­
può anche avvenire per il primo giorno del mese
seguente.
3.2Al momento della stipulazione della CareMed, gli
assicurati CareMed designano quale loro medico di
famiglia uno dei medici CareMed affiliati della
nibilità dei medici a instaurare un rapporto di colla-
regione. A tale riguardo si accertano che il medico
borazione conformemente all’articolo 1.3 e dalla loro
scelto non si rifiuti di accettare nuovi pazienti per
capacità di accettare nuovi pazienti. Non sussiste un
ragioni di capacità. È possibile, in seguito, cambiare
diritto del proponente a ricevere una tale offerta e
il medico di famiglia e designarne uno nuovo nel
quindi alla stipulazione dell’assicurazione CareMed.
novero dei medici CareMed affiliati (articolo 16).
15
3.3Nei seguenti casi non è possibile stipulare CareMed:
non può esercitare nessuna influenza o soltanto in
– il medico CareMed non può esercitare nessuna
modo scarso sulla cura.
influenza o soltanto scarsa sul trattamento. L’articolo 6.2, lettere b fino a d vigono riguardo a ciò in
– per le visite a domicilio la distanza tra il domicilio
f) N
el caso del reiterato cambiamento immotivato del
medico CareMed (articolo 16.2).
analogia.
e) In tutti gli altri casi, nei quali il medico CareMed
6.3L’esclusione da CareMed comporta il passaggio nella
del paziente e l’ambulatorio del medico CareMed è
forma assicurativa obbligatoria delle cure medico-­
inadeguata.
sanitarie. In questo caso non sussiste nessun nuovo
diritto alla stipu­lazione di una forma assicurativa con
scelta limitata dei fornitori di prestazioni.
4Disdetta
4.1Il passaggio da CareMed in un’altra forma assicurativa
6.4Se la forma assicurativa CareMed viene abolita, ciò
comporta il passaggio alla forma assicurativa Stan-
è possibile osservando i termini di disdetta in confor-
dard.
mità agli articoli 14.1 e 14.2 delle Condizioni generali di
assicurazione (CGA) per la fine di un anno civile medi-
6.5Nelle regioni, nel cui stesso bacino di utenza sono offerte le forme assicurative HMO, TelFirst o FlexCare,
ante disdetta.
gli assicurati CareMed possono, nel caso della sos-
4.2Se la persona assicurata non esige il cambiamento
dell’assicuratore, la disdetta comporta il passaggio
pensione di CareMed, passare ai sensi dell’articolo 6.4
alla forma assicurativa Standard.
entro il termine di 30 giorni dopo la richiesta scritta
d’Atupri, anche in una di queste due forme assicurati-
5
ve. Se gli assicurati CareMed non esercitano il diritto
Nuova scelta del medico o cessazione di CareMed
di scelta entro tale termine, passano automaticamen-
5.1In caso di trasferimento dal bacino di utenza Care-
te alla forma assicurativa Standard.
Med, l’uscita dalla forma assicurativa CareMed e il
passaggio alla forma assicurativa Standard hanno
6.6Nel caso di assegnazione del medico CareMed scelto
luogo per il primo giorno del mese successivo.
nella forma assicurativa HMO in base a nuovi accordi
5.2Se il medico CareMed designato disdice il rapporto
contrattuali, il passaggio degli assicurati affiliati nella
contrattuale con gli assicurati CareMed come pazienti
forma assicurativa HMO avviene automaticamente,
o esce dal sistema sanitario CareMed, gli assicurati
a condizione che venga concesso uno sconto sul pre-
CareMed possono, entro 30 giorni dall’invito scritto
mio della stessa entità di quello concesso finora. Gli
di Atupri, designare come medico di famiglia un
assicurati in questione hanno il diritto, entro 30 giorni
nuovo medico CareMed oppure passare alla forma
dal cambiamento di forma assicurativa, di chiedere il
assicurativa Standard. Se gli assicurati CareMed non
passaggio alla forma assicurativa Standard, TelFirst
esercitano il diritto di scelta entro tale termine, passa-
o FlexCare, o di designare come medico CareMed un
no automaticamente alla forma assicurativa Standard.
altro medico di famiglia nella forma CareMed.
Nel caso di un passaggio del medico CareMed in un
sistema di assistenza HMO vige l’articolo 6.6.
5.3Al posto del passaggio alla forma assicurativa Standard, è possibile passare alla forma assicurativa
III
Premi e partecipazioni ai costi
7Premi
Gli assicurati CareMed ricevono uno sconto sul
TelFirst o HMO, purché queste siano disponibili per la
premio dell’assicurazione di base. Determinante è la
persona assicurata in questione e sempre che questa
tariffa vigente al momento.
lo desideri.
8
6
Esclusione e sospensione di CareMed
6.1Se è adempiuto uno dei seguenti presupposti, Atupri
ll’assicurato per le prestazioni fornite agli assicurati
CareMed nonché della partecipazione ai costi in caso
un termine di 30 giorni per la fine di un mese civile,
di degenza ospedaliera è eseguito in base alle disposi-
gli assicurati CareMed.
zioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medi-
a) N
el caso di violazione degli obblighi per assicurati
CareMed ai sensi degli articoli 9 fino a 15.
8.1L’addebito della franchigia e dell’importo a carico de-
è autorizzata a escludere dalla CareMed, osservando
6.2L’esclusione dalla CareMed è possibile:
Partecipazione ai costi
b) Nel caso di soggiorno degli assicurati CareMed in
co-sanitarie e alle relative condizioni di assicurazione
d’Atupri.
8.2Gli assicurati CareMed possono anche optare per
l’assicurazione con le franchigie a scelta ai sensi degli
una casa di cura o nel reparto di cure di una casa
articoli 18 fino a 20 delle Condizioni generali di assi-
per anziani o nel reparto per malati cronici di un
curazione (CGA).
ospedale per cure acute.
c) N
el caso di un ricovero prolungato superiore a tre
mesi in un ospedale per cure acute, in una clinica
psichiatrica o in una clinica di riabilitazione.
d) N
el caso di soggiorni all’estero degli assicurati
CareMed superiori a tre mesi.
16
IV
Diritti e obblighi degli assicurati CareMed
12.2Per tutti gli altri trattamenti ginecologici l’assicurata
CareMed è tenuta a informare o a fare informare an-
9Assistenza sanitaria /cure mediche prodigate dal
ticipatamente il suo medico CareMed e a richiedere il
medico CareMed
suo consenso.
9.1Per ogni trattamento gli assicurati CareMed si rivol­
gono sempre prima al loro medico CareMed, eccetto
in casi di emergenza ai sensi dell’articolo 10.
9.2Le eccezioni a questa limitazione sono:
13
Ricovero ospedaliero
I ricoveri in ospedale devono avvenire tramite il medi-
– esami ginecologici preventivi e assistenza al parto
co CareMed oppure con il suo consenso (ad eccezione
– una visita annuale presso l’oculista per la prescri­
dei casi di emergenza in conformità all’articolo 10).
– trattamenti odontoiatrici
Questo accerta la necessità della degenza ospedaliera
zione di occhiali o di lenti a contatto
e prescrive il ricovero in ospedale degli assicurati
CareMed.
Se necessario, il medico CareMed predispone il trattamento e la cura idonei da parte di altri medici,
personale paramedico o in ospedale.
9.3In assenza del medico CareMed, gli assicurati Care-
14
Cure balneari e di convalescenza
Le prescrizioni di cure balneari e di convalescenza
Med si rivolgono al suo sostituto. In caso di assenza
devono avvenire dal medico CareMed o con il suo
prolungata del medico CareMed designato come
consenso, se si fa valere il diritto alla prestazione assi-
medico di famiglia, gli assicurati CareMed possono
curativa.
scegliere se per la durata dell’assenza intendono
­avvalersi di un altro medico CareMed regionale come
15
medico di famiglia oppure di passare all’assicurazione
Gli assicurati CareMed devono informare il loro
Obbligo di avviso in caso di infortunio
medico ­CareMed in merito agli infortuni e alle cure,
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
anche quando questi sono coperti da un’assicurazione
9.4Se al di fuori di una situazione di pronto soccorso gli
contro gli infortuni.
assicurati CareMed ricorrono direttamente a trattamenti ambulatoriali o stazionari senza previa disposizione da parte del loro medico CareMed, ne sostengono
16
tutti i relativi costi.
16.1Se necessario, in casi giustificati, gli assicurati Care-
Cambio del medico CareMed
9.5Gli assicurati CareMed devono informare i fornitori
Med possono cambiare il loro medico CareMed per
di prestazioni che consultano al di fuori dal sistema
il primo del mese successivo. Essi lo comunicano ad
Atupri e al loro medico CareMed di finora.
del medico di famiglia CareMed di avere stipulato
l’assicurazione CareMed.
16.2In caso di reiterato cambiamento ingiustificato del
medico, Atupri si riserva il diritto, previa osservazione
10
di un termine di 30 giorni per la fine di un mese civile,
Trattamenti di pronto soccorso
di escludere gli assicurati CareMed dalla CareMed.
10.1In un caso di emergenza gli assicurati CareMed si
rivolgono al loro medico CareMed. Si questo non
Questo comporta automaticamente il passaggio alla
è raggiungibile, si rivolgono al suo sostituto o all’orga-
forma assicurativa Standard.
nizzazione di pronto soccorso regionale del luogo di
domicilio, eventualmente del luogo di soggiorno.
10.2Se in seguito a un’emergenza si rende necessario un
ricovero in ospedale oppure un trattamento da parte
V
Disposizioni varie
17
Protezione dei dati
Nel sistema del medico di famiglia CareMed la pro-
del medico del pronto soccorso, gli assicurati Care-
tezione dei dati è garantita. Atupri è tenuta a fornire
Med hanno il dovere di informare al più presto il loro
al medico C
­ areMed i dati necessari per poter attuare
medico CareMed e di presentare un certificato del
l’assicurazione medico di famiglia. Il medico CareMed
pronto soccorso.
può visionare tutte le fatture pervenute ad Atupri. Tali
dati vengono analizzati nel quadro del sistema del
11Trattamenti presso medici specialisti
medico di famiglia. Atupri può assegnare tale incarico
Se gli assicurati CareMed vengono inviati dal loro
a un terzo specializzato, a condizione che questi si impegni a rispettare le norme sulla protezione dei dati.
medico CareMed a consulto da un medico specialista
e se questo consiglia agli assicurati CareMed un ulteriore trattamento oppure un intervento chirurgico,
18
gli assicurati CareMed sono tenuti a informare o a far
Con la stipulazione della CareMed, gli assicurati
Diritto di consultare gli atti
informare anticipatamente il loro medico CareMed e
CareMed si dichiarano d’accordo di permettere al loro
a richiedere il suo consenso.
medico CareMed di consultare i loro dati concernenti
i trattamenti e le fatture della loro assistenza medica.
12
Cura e trattamento ginecologico
12.1L’assicurata CareMed può scegliere liberamente il
medico a cui rivolgersi per i controlli ginecologici pre-
In caso di cambio a un altro medico CareMed, gli assicurati autorizzano la trasmissione delle informazioni
a questo e lo liberano dal segreto professionale.
ventivi e per l’assistenza al parto.
17
FLEXCARE
APPENDICE
Edizione 1° gennaio 2017
INDICE
IDisposizioni generali
1Principio
2Ambito di applicazione
18
18
IIRapporto assicurativo
3Stipulazione
4Disdetta
5Cessazione di FlexCare
6Esclusione da FlexCare
7Sospensione di FlexCare
18
19
19
19
19
IIIPremi e partecipazione ai costi
8Premi
9Partecipazione ai costi
19
19
I
Disposizioni generali
1Principio
IVDiritti e doveri degli assicurati FlexCare
10Consulenza e trattamento da parte del centro 19
11Casi speciali ed eccezioni
20
12Obbligo di avviso in caso di incidenti
20
13Visione ed elaborazione dati
20
VDisposizioni varie
14Protezione dati
15Scambio dati
16Consulenza e responsabilità
2
20
20
20
Ambito di applicazione
2.1Con riserva di eventuali regole di tenore diverso contenute in tali disposizioni, si applicano le Condizioni
1.1L’assicurazione FlexCare è una forma particolare dell’
assicurazione di base, con scelta limitata dei fornitori
generali di assicurazione (CGA) dell’assicurazione ob-
di prestazioni. Si basa sul principio di intraprendere
bligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione
una prima consulenza medica, rispettivamente un
di base) di Atupri.
primo trattamento medico, e, se necessario, di con-
2.2 Le disposizioni restrittive per la fruizione di presta­
zioni di FlexCare valgono, se coassicurate, anche per
cordare con l’assicurato un piano di trattamento.
le eventuali assicurazioni complementari gestite pres-
1.2Le consulenze si svolgono fondamentalmente per
telefono attraverso un centro di telemedicina o diret-
so Atupri. Sono applicabili le relative Condizioni com-
tamente e personalmente in centri salute (entrambi
plementari di assicurazione integrative ai sensi della
legge federale sul contratto di assicurazione (LCA).
denominati «centro» a seguire).
1.3Gli assicurati FlexCare si dichiarano disposti ad
2.3Atupri determina gli ambiti in cui la forma di assi-
avvalersi di una consulenza medica da parte del cen-
curazione FlexCare viene offerta. Questi ambiti sono
tro per ogni questione medico-sanitaria. Il centro
definiti dalle regioni di premi secondo l’articolo 61
discute con l’assicurato FlexCare le ulteriori procedure
capoverso 2 LAMal e limitati ulteriormente nella
di trattamento e determina un piano di trattamento
tariffa dei premi.
individuale. Questo piano di trattamento individuale
è vincolante per l’assicurato. Gli assicurati FlexCare
II
contribuiscono in tal modo a un’assistenza medica
3Stipulazione
capace di sostenere i costi.
3.1FlexCare può essere stipulata da tutte le persone
1.4Il centro è gestito da una società indipendente da
Rapporto assicurativo
assicurate che hanno un’assicurazione di base presso
Atupri che occupa medici e personale paramedico.
Atupri o che desiderano averla e che sono domiciliate
Queste persone sono raggiungibili telefonicamente per
in una regione in cui Atupri offre questa forma di assi-
una consulenza medica senza restrizioni temporali.
curazione. La stipulazione di FlexCare avviene di prin-
1.5La scelta dei medici specialisti necessari al piano di
trattamento è limitata alla rete di partner conven­
zionati con la società, a meno che sia necessario
l’intervento di medici al di fuori di questa rete per
motivi medici.
1.6Le prestazioni garantite da FlexCare si orientano
all’entità delle prestazioni dell’assicurazione di base,
cipio all’inizio di un anno civile; in caso di assicurazione con franchigia ordinaria, la stipulazione può anche
avvenire per il primo giorno del mese seguente.
3.2Se il monitoraggio e la coordinazione del trattamento
medico non possono essere effettuati da parte del
centro, non è possibile stipulare FlexCare.
3.3Non si può nemmeno stipulare FlexCare nel caso in
tenuto conto delle disposizioni restrittive per la fruizi-
cui la fruizione di una consulenza non sia possibile per
one delle prestazioni (articoli da 9 a 16).
più di tre mesi a partire dall’inizio dell’assicurazione.
18
4Disdetta
7.2Nelle regioni, nelle quali nello stesso bacino di utenza
sono offerte TelFirst, CareMed o HMO, gli assicurati
4.1Osservando i termini di disdetta ai sensi degli articoli
14.1 e 14.2 delle Condizioni generali di assicurazione
FlexCare possono anche passare a una di queste for-
(CGA), iI passaggio da FlexCare a un’altra forma assi-
me assicurative nel caso di sospensione di FlexCare,
curativa è possibile per la fine di un anno civile.
ai sensi dell’articolo 7.1 entro il termine di 30 giorni
dalla richiesta scritta di Atupri. Se gli assicurati
4.2 Se la persona assicurata non esige il cambiamento
dell’assicuratore, la disdetta comporta il passaggio
FlexCare non esercitano il diritto di scelta entro tale
alla forma assicurativa Standard.
termine, passano automaticamente alla forma assicurativa Standard.
5
Cessazione di FlexCare
5.1In caso di trasferimento dal bacino di utenza di
III
Premi e partecipazione ai costi
FlexCare, l’uscita da FlexCare e il passaggio alla forma
8Premi
assicurativa Standard hanno luogo per il primo giorno
Gli assicurati FlexCare ricevono uno sconto sul
premio dell’assicurazione di base. Determinante è la
del mese successivo.
tariffa vigente al momento.
5.2Se l’offerta di FlexCare – in quanto tale o in un determinato bacino di utenza – viene abolita, gli assicurati
FlexCare possono passare alla forma assicurativa Tel-
9
First oppure alle forme assicurative HMO o CareMed
9.1L’addebito della franchigia e dell’aliquota percentuale
entro 30 giorni, purché queste ultime siano offerte per
per le prestazioni fornite per gli assicurati FlexCare,
le persone assicurate in questione. Se gli assicurati
come pure della partecipazione ai costi di un ricovero
FlexCare non esercitano il diritto di scelta entro tale
in ospedale, avviene sulla base delle disposizioni le-
termine, passano automaticamente alla forma assi-
gali dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-­
curativa Standard.
sanitarie (assicurazione di base) e delle corrispondenti
Condizioni di assicurazione di Atupri.
5.3Al posto del passaggio alla forma assicurativa Standard, è possibile passare alla forma assicurativa
6
Partecipazione ai costi
9.2Gli assicurati FlexCare possono anche optare per
TelFirst, CareMed o HMO, purché queste siano dispo-
l’assicurazione con le franchigie a scelta ai sensi degli
nibili per la persona assicurata in questione e sempre
articoli da 18 a 20 delle Condizioni generali di assi-
che questa lo desideri.
curazione (CGA).
Esclusione da FlexCare
6.1Atupri è autorizzata a escludere da FlexCare un assicurato FlexCare, osservando un termine di 30 giorni
per la fine di un mese civile, se uno dei seguenti presupposti è adempiuto.
IV
Diritti e doveri degli assicurati FlexCare
10
Consulenza e trattamento da parte del centro
10.1Prima di fruire di qualsiasi prestazione o trattamento
medico-sanitari che non facciano già parte di un piano
di trattamento sussistente, gli assicurati FlexCare si
6.2L’esclusione da FlexCare è possibile:
rivolgono dapprima al centro. Il centro procede a una
consulenza medica dell’assicurato e determina con
a) a
partire dalla prima violazione degli obblighi per
gli assicurati Flex­Care secondo gli articoli 10 e 11;
b) nel caso di soggiorno degli assicurati FlexCare in
una casa di cura o nel reparto di cure di una casa
per anziani o nel reparto per malati cronici di un
ospedale per cure acute;
c) n
el caso di un ricovero prolungato superiore a tre
mesi in un ospedale per cure acute, una clinica
psichiatrica o una clinica di riabilitazione;
d) n
el caso di soggiorni all’estero degli assicurati
FlexCare superiori a tre mesi.
6.3Come presupposto per l’esclusione secondo l’articolo
6.2, lett. b e c, vale analogamente l’articolo 3.2.
6.4L’esclusione da FlexCare comporta automaticamente
lui un piano di trattamento che comprende la durata
prevista del trattamento, i provvedimenti, i farmaci
prescritti, i controlli di follow-up ed eventuali altri
fornitori di prestazioni necessari.
10.2Il piano di trattamento è vincolante per gli assicurati
FlexCare nel senso che li obbliga a recarsi esclusivamente dai fornitori di prestazioni determinati durante
la durata di trattamento prestabilita.
10.3Eventuali accordi e inoltri tra fornitori di prestazioni e
l’assicurato, precedenti al passaggio alla forma di
assicurazione FlexCare, non hanno nessuna validità e
non saranno presi in considerazione.
10.4Se durante il trattamento diventa necessario un
il passaggio alla forma assicurativa Standard. Una
cambiamento del piano di trattamento riguardante
nuova stipulazione di una forma assicurativa con
la durata e/o il fornitore di prestazione, l’assicurato
scelta limitata dei fornitori di prestazioni dopo un’
esclusione non è possibile per l’anno civile corrente e
seguente.
FlexCare deve accordarsi dapprima con il centro­.
10.5Inoltri al di fuori del piano di trattamento determinato
richiedono il consenso del centro che deve esserne
informato in anticipo­­.
7
Sospensione di FlexCare
7.1Se la collaborazione tra Atupri e il centro viene termi-
10.6Nel caso di personale paramedico, come segnata­
mente i fisioterapisti, gli ergoterapisti e i logopedisti,
nata, la forma di assicura­zione FlexCare cessa. Questo
i quali forniscono una prestazione su incarico del
comporta il passaggio alla forma assicurativa Stan-
­medico, non è nec­essario nessun previo contatto con
dard.
il centro. Tuttavia è necessario che l’inoltro al perso-
19
nale paramedico sia avvenuto da parte di un medico
fornitore di prestazioni. In questa occasione non vie-
nel quadro del piano di trattamento prestabilito e che
ne trasmesso alcun dato personale medico o di altro
ne sia stata determinata la durata di v
­ alidità.
genere particolarmente degno di protezione ai sensi
della LPD. Inoltre il centro è sottoposto all’obbligo di
11
segretezza dell’articolo 33 LPGA.
Casi speciali ed eccezioni
11.1Le cure di pronto soccorso sono assicurate nell’
ambito della forma dell’assicurazione obbligatoria de-
16
lle cure medico-sanitarie e devono essere comunicate
16.1La consulenza telefonica da parte del centro è gratuita
Consulenza e responsabilità
al centro il prima possibile, al più tardi tuttavia entro
per gli assicurati FlexCare; gli assicurati FlexCare
20 giorni.
pagano solo la tariffa telefonica del rispettivo operatore
11.2Per la prima visita ginecologica preventiva o per la
prima visita oculistica preventiva per ogni anno civile
non è necessario nessun previo contatto con il centro.
11.3Il ricovero in un ospedale o in una casa di cura va
telefonico. Le consulenze telefoniche sono registrate
ed archiviate nel centro.
16.2Unico responsabile per le consulenze e le informazioni
­impartite per telefono è il centro.
dapprima concordato con il centro che ne deve dare
il consenso. Le dimissioni da un ospedale devono
essere comunicate al centro al più presto, al massimo
tuttavia entro 20 giorni.
12
Obbligo di avviso in caso di incidenti
Gli assicurati FlexCare devono informare il centro e
il loro medico riguardo agli infortuni e alle loro cure,
anche se questi sono coperti da un’assicurazione
contro gli infortuni.
13
Visione ed elaborazione dati
Stipulando l’assicurazione FlexCare, gli assicurati
FlexCare si dichiarano d’accordo con la visione e
l’elaborazione dei loro dati secondo gli articoli 14 e 15.
V
Disposizioni varie
14
Protezione dati
14.1La società che gestisce il centro rispetta le disposizioni
in materia di protezione dei dati della LAMal, della
legge federale sulla parte generale del diritto delle
assicurazioni sociali (LPGA) e della legge federale
sulla protezione dei dati (LPD).
14.2Atupri garantisce il trattamento coscienzioso dei dati
acquisiti in connessione con FlexCare. Nell’ambito
delle disposizioni della LPD, le persone assicurate
sono protette contro l’uso improprio dei dati automatizzati che le concernono.
15
Scambio dati
15.1Al fine di identificare le persone assicurate, la società
riceve dall’assicuratore l’accesso ai dati personali
attualizzati degli assicurati. Questi dati comprendono
il numero di assicurato, il cognome, il nome, la data
di nascita, il sesso e l’indirizzo nonché la relativa
copertura assicurativa. La società che gestisce il centro ha inoltre il diritto di visionare tutte le fatture
ricevute per analizzarle in relazione alla forma assicurativa FlexCare. Per la valutazione, l’assicuratore
metterà a disposizione del centro le fatture dei fornitori di prestazioni relative all’assicurato.
15.2Il centro mette a disposizione dell’assicuratore i dati
necessari per stabilire la prestazione, segnatamente
la data della telefonata, la data d’inizio e la durata del
piano di trattamento per la consultazione presso il
20
CONDIZIONI GENERALI D’ASSICURAZIONE (CGA)
PER LE ASSICURAZIONI COMPLEMENTARI SECONDO
LA LEGGE FEDERALE SUL CONTRATTO D’ASSICURAZIONE (LCA)
Edizione 1° gennaio 2017
INDICE
IGeneralità
1Basi
2Oggetto delle assicurazioni
3Validità territoriale
21
21
21
IIDefinizioni
4Forma maschile/femminile
5Malattia/maternità
6Infortunio
7Fornitori di prestazioni sanitarie
8Periodo d’assicurazione
22
22
22
22
22
IIIRapporto d’assicurazione
9Persone assicurate
10Proposta d’assicurazione
11Stipulazione dell’assicurazione
12Inizio della protezione assicurativa
13Durata del contratto
14Surrogazione di un contratto d’assicurazione
15Fine delle assicurazioni
15aSospensione della copertura assicurativa
16Disdetta
17Recesso
18Estinzione del diritto alle prestazioni
22
22
22
22
22
22
22
23
23
23
23
IVPremi
19Tariffa dei premi
20Scadenza/pagamento dei premi
21Mora del pagamento
22Rimborso di premi
23Adeguamento
24Modifica della graduazione dei premi
23
23
23
24
24
24
VObblighi e costituzione del diritto
alle prestazioni
25Obbligo d’informazione e protezione dei dati 24
25aObbligo di sottoporsi a cure mediche
24
26Obbligo di notifica in caso di trattamenti
ambulatoriali24
27Obbligo di notifica in caso di trattamenti
stazionari24
28Obbligo di notifica in caso di cure
25
29Giustificazione del diritto alle prestazioni
25
30 Obbligo di notifica in caso di cambio di domicilio25
VILimitazioni della protezione assicurativa
31Esclusioni
32Riduzioni
33Negligenza grave
34Assicurazioni multiple
35Corresponsione delle prestazioni
25
25
25
25
25
VIIVarie
36Luogo di adempimento e foro competente
26
37Comunicazioni
26
38Tariffe dei fornitori di prestazioni
26
39Adeguamento delle prestazioni
26
40Diritto di passaggio nell’assicurazione
individuale26
41Compensazione
26
42Convenzioni particolari
26
43Cessione
26
IGeneralità
2
1Basi
2.1Sono assicurabili le conseguenze economiche di
Oggetto delle assicurazioni
1.1
Formano le basi del contratto:
malattia, maternità e infortunio a complemento dell’
– le Condizioni generali d’assicurazione (CGA)
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanita-
– le Condizioni complementari d’assicurazione (CCA)
rie (assicurazione di base) secondo la legge federale
– le eventuali condizioni integrative d’assicurazione
sull’assicurazione malattie (LAMal) e, per quanto con-
– come pure le disposizioni della polizza e le eventuali
cerne gli infortuni, secondo la legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF).
aggiunte
– le dichiarazioni scritte che lo stipulante l’assicura­
2.2Le particolarità delle diverse assicurazioni sono
zione e le persone da assicurare rilasciano nella
disciplinate nelle Condizioni complementari d’assi-
proposta, nel rapporto del medico esaminante e in
curazione (CCA).
altri documenti scritti
1.2Qualora un caso non sia esplicitamente disciplinato
da ­questi documenti, fa stato la legge federale sul con-
3
Validità territoriale
3.1
Le assicurazioni sono valevoli in tutto il mondo.
tratto d’assicurazione (LCA).
21
3.2Le prestazioni all’estero vengono corrisposte in caso
di pronto soccorso nella misura in cui ciò sia previsto
10
Proposta d’assicurazione
10.1Per la stipulazione dell’assicurazione o per le modifi-
nelle Condizioni complementari d’assicurazione
che dell’assicurazione, deve essere compilato in modo
(CCA). È considerato caso di pronto soccorso il fran-
veritiero e completo l’apposito formulario di proposta
gente nel quale, durante un soggiorno all’estero, la
e quindi inviato ad Atupri. Atupri può far dipendere la
persona assicurata necessita di assistenza sanitaria e
sua decisione dal risultato di una visita medica da essa
predisposta.
il rientro in Svizzera non è appropriato. Non si tratta
di pronto soccorso quando la persona assicurata si
10.2Un neonato può essere assicurato dal giorno della
nascita, se il formulario di proposta è giunto ad Atupri
reca all’estero con lo scopo di sottoporsi a trattamento
prima della nascita.
sanitario.
3.3Ad eccezione del territorio del Principato del Liech-
10.3Se alla stipulazione dell’assicurazione il proponente
tenstein, una fascia limitrofa di frontiera di 20 chilo-
o la persona assicurata hanno taciuto o comunicato in
metri in linea d’aria lungo i limiti del raggio d’attività
maniera inesatta un fatto importante che conosce­
d’Atupri sono equiparati alla Svizzera.
vano o che avrebbero dovuto conoscere, in particolare
in relazione a malattie o postumi d’infortunio esis-
IIDefinizioni
tenti al momento della presenta­zione della proposta
4
d’assicurazione oppure precedenti alla stessa, Atupri
Forma maschile / femminile
può recedere dall’assicurazione entro 4 settimane dal
La forma maschile impiegata in queste Condizioni
momento in cui ne è venuta a conoscenza.
generali d’assicurazione (CGA) e in altre disposizioni
vale anche per persone di sesso femminile.
11
5Malattia/maternità
Stipulazione dell’assicurazione
11.1Atupri ha la facoltà di escludere, senza giustificazione
nei confronti del proponente, prestazioni per singole
5.1È considerato malattia qualsiasi danno alla salute
fisica o psichica, che non sia la conseguenza di un
malattie, per maternità o per le conseguenze di un
infortunio e che richieda esami o trattamenti medici,
infortunio oppure di rifiutare completamente l’assicurazione.
oppure abbia per conseguenza un’incapacità lavorativa.
5.2La gravidanza e il parto sono equiparati alla malattia.
11.2I bambini vengono ammessi senza esclusione di
prestazioni, se la proposta d’assicurazione viene pre-
6Infortunio
sentata prima della nascita. Restano riservate le dis-
6.1La definizione di infortunio corrisponde a quella nella
posizioni derogatorie nelle Condizioni complementari
d’assicurazione (CCA).
parte generale del diritto delle assicurazioni sociali
(LPGA).
11.3Le assicurazioni possono essere stipulate da persone
fino ai 60 anni d’età compiuti, che hanno il loro
6.2Di conseguenza è da considerare come infortunio
domicilio entro il raggio d’attività d’Atupri.
l’azione repentina, involontaria e lesiva che colpisce
il corpo umano, dovuta a fattore straordinario, come
pure le lesioni corporali parificate all’infortunio e le
12
malattie professionali che compromettono la salute
Le assicurazioni possono essere stipulate per il primo
Inizio della protezione assicurativa
di ogni mese. La protezione assicurativa ha inizio il
fisica o mentale o che provocano la morte.
giorno indicato nella polizza, al più presto comunque,
7
alla consegna della polizza stessa o con l’accettazione
Fornitori di prestazioni sanitarie
scritta della proposta d’assicurazione.
7.1Sono considerati fornitori di prestazioni sanitarie ai
sensi del contratto le persone e gli stabilimenti che
sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazio-
13
ne obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo
13.1La durata contrattuale è di almeno un periodo d’assicurazione.
l’articolo 35 e seguenti della legge sull’assicurazione
malattie (LAMal) oppure a carico dell’assicurazione
Durata del contratto
13.2Le assicurazioni si rinnovano tacitamente di un altro
contro gli infortuni secondo l’articolo 53 della legge
anno alla scadenza del periodo d’assicurazione se le
sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF).
Condizioni complementari d’assicurazione (CCA)
oppure la polizza non prevedono norme divergenti.
7.2Restano riservate le disposizioni derogatorie nelle
Condizioni complementari d’assicurazione (CCA).
14
8
Periodo d’assicurazione
Surrogazione di un contratto d’assicurazione
Se un contratto d’assicurazione esistente viene
sostituito da un nuovo contratto Atupri, le prestazioni
Quale periodo d’assicurazione viene considerato
percepite fino ad allora e limitate per la durata o per
l’anno civile (dal 1° gennaio al 31 dicembre).
l’importo vengono computate al conteggio delle presIII
Rapporto d’assicurazione
9
Persone assicurate
Sono assicurate le persone indicate nella polizza.
tazioni future.
15
Fine delle assicurazioni
Le assicurazioni si estinguono:
15.1Con il decesso della persona assicurata.
22
15.2 Per disdetta.
16.4Atupri rinuncia al suo diritto di disdetta, salvo dis-
15.3 Per recesso secondo gli articoli 17.1 e 21.2.
posizioni contrarie nelle Condizioni complementari
15.4Con il trasferimento del domicilio all’estero, ai sensi
d’assicurazione (CCA) o nella polizza.
del diritto civile.
15.5Con il trasferimento della residenza abituale all’estero
per una durata superiore a dodici mesi salvo che le
17Recesso
17.1Dopo ogni evento per il quale Atupri abbia dovuto cor-
assicurazioni non siano state sospese secondo l’arti-
rispondere prestazioni dalla relativa assicurazione,
colo 15a o che sia stata conclusa un’altra convenzione
lo stipulante può recedere dal contratto. Il recesso
scritta.
dall’assicurazione deve essere comunicato al più tardi
14 giorni dopo che la persona assicurata è venuta a
15a Sospensione della copertura assicurativa
conoscenza del pagamento della prestazione. La res-
15a.1Pagando una tassa la persona assicurata può richie-
ponsabilità si estingue dopo la ricezione della disdetta
da parte di Atupri. Il premio non è più dovuto per il
dere la sospensione del diritto alla prestazione di una
tempo rimanente del periodo d’assicurazione in corso.
o di tutte le assicurazioni complementari, quando
– si trattiene all’estero per un periodo superiore a sei
17.2Atupri rinuncia esplicitamente al suo diritto legale di
sciogliere il contratto dopo il verificarsi di un evento
mesi trasferendovi il proprio domicilio oppure
assicurato, tranne in caso di violazione dell’obbligo di
– in considerazione della propria attività professionale
avviso, come pure in caso di tentato o compiuto abuso
deve temporaneamente assicurarsi in altro modo
assicurativo.
Non esiste alcun diritto alla sospensione. La durata
massima della sospensione è di 30 mesi.
15a.2L a sospensione comincia dopo la presentazione della
domanda, al più presto all’inizio del mese successivo a
18
Estinzione del diritto alle prestazioni
Il diritto alle prestazioni, incluse quelle per i trattamenti relativi a malattie o infortuni in corso, si estin-
quello in cui è intervenuto il motivo di sospensione.
gue con la fine dell’assicurazione.
15a.3L a persona assicurata deve far riattivare le coperture
assicurative sospese al più tardi entro 30 giorni dal
momento in cui è venuto meno il motivo di sospen-
IVPremi
sione, rispettivamente dalla decorrenza del periodo
19
massimo di sospensione. I premi sono adeguati secon-
19.1I premi vengono calcolati per il periodo d’assicurazione
e inseriti nella tariffa dei premi.
do l’articolo 24.1. Se la protezione assicurativa non è
attivata entro il termine menzionato, le assicurazioni
Tariffa dei premi
19.2La tariffa dei premi può prevedere una graduazione
degli stessi secondo l’età, il sesso e il domicilio di
menzionate si estinguono.
diritto civile.
15a.4Il periodo di sospensione non è computato nella durata
d’assicurazione necessaria per le varianti assicurative
­seguenti:
20
– in caso di riduzione o abolizione delle franchigie
20.1Di norma, il premio annuo è pagabile in rate mensili.
Queste scadono sempre il primo del mese di ogni peri-
opzionali secondo l’articolo 18.4 delle CCA Ospedale
odo di conteggio, a seconda del sistema di pagamento.
Combi, rispettivamente secondo l’articolo 11.4 delle
CCA Ospedale
– in caso di passaggio dalla classe Opti 1 alla classe
Atupri può offrire altri sistemi di pagamento.
20.2Se il premio annuo non supera CHF 400.–, Atupri può
esigere il pagamento dell’intero premio annuo.
Opti 2, secondo l’articolo 18a.7 delle CCA Ospedale
Combi, rispettivamente secondo l’articolo 12.7 delle
Scadenza/pagamento dei premi
20.3Le rate che scadono nel corso dell’anno valgono come
semplicemente prorogate.
CCA Os­pedale
20.4(cancellato)
16Disdetta
20.5Il conteggio dei premi, delle partecipazioni ai costi,
dei rimborsi e degli altri crediti avviene tramite il con-
16.1Lo stipulante può disdire le assicurazioni dopo la
sueto traffico pagamenti. Atupri può prevedere delle
durata assicurativa minima secondo l’articolo 13.1.
deroghe per l’incasso dei premi.
Le Condizioni complementari d’assicurazione (CCA)
possono prevedere per singole assicurazioni una
20.6Atupri effettua gli accrediti di averi agli stipulanti
durata assicurativa minima più lunga. La disdetta può
esclusiva­mente tramite un conto bancario o postale.
essere data per la fine di ogni periodo d’assicurazione,
Una corrispondente relazione di conto deve essere
comunicata tempestivamente ad Atupri.
con un preavviso di 3 mesi.
16.2In caso di modifica delle tariffe dei premi e/o di ade-
20.7Per i contratti collettivi il conteggio dei premi, delle
guamenti della franchigia e della partecipazione ai
partecipazioni ai costi e dei rimborsi avviene secondo
costi secondo l’articolo 23, nonché in caso di modifica
accordo con la parte stipulante l’assicurazione.
della graduazione dei premi secondo l’articolo 24.1,
lo stipulante può disdire quelle assicurazioni che sono
21
interessate da una delle modifiche menzionate.
21.1Se il premio non viene pagato entro la data di sca-
16.3La disdetta deve avvenire per iscritto. Essa è avvenuta
Mora del pagamento
denza, l’assicurato viene sollecitato per iscritto, sotto
in tempo se ricevuta da Atupri al più tardi l’ultimo
comminatoria delle conseguenze di mora, ad effet-
giorno prima dell’inizio del termine di disdetta.
tuare il pagamento entro 14 giorni dall’invio della
23
sollecitazione. Se la sollecitazione resta senza effetto,
V
Obblighi e costituzione del diritto
l’obbligo di prestazione dell’assicuratore resta sospeso
alle prestazioni
a datare dalla scadenza del termine impartito con la
25
Obbligo d’informazione e protezione dei dati
sollecitazione.
25.1Atupri ha il diritto di richiedere ai fornitori di prestazioni sanitarie ulteriori atti ed informazioni, in
21.2Qualora il pagamento del premio arretrato non venga
escusso legalmente entro 2 mesi dalla scadenza del
particolare certificati medici. Gli stipulanti, rispettiva-
termine fissato secondo il capoverso 1, si ritiene che
mente le persone assicurate, devono inoltre rilasciare
Atupri sia receduta dal contratto e abbia rinunciato al
informazioni complete e conformi alla verità su tutto
pagamento del premio in arretrato.
ciò che riguarda il caso di sinistro, come pure per
ciò che riguarda malattie e/o infortuni precedenti.
21.3Se Atupri procede all’incasso per le vie legali o accetta
il pagamento tardivo del premio, la sua responsabilità
Inoltre essi esonerano i fornitori di prestazioni sani-
rinasce dal momento in cui il premio arretrato viene
tarie, presso i quali sono in trattamento o che li hanno
pagato con gli interessi e le spese. Per i casi assicura­
trattati, dall’obbligo del segreto professionale nei
tivi che si verificano durante il periodo di mora e dopo
confronti d’Atupri e li autorizzano a fornire ad Atupri
qualsiasi informazione richiesta.
la scadenza del termine impartito con la sollecitazione,
Atupri non ha obbligo di prestazione.
25.2Atupri è ritenuta autorizzata a richiedere a terze persone informazioni utili e a prendere visione degli atti
21.4Per le partecipazioni ai costi in mora, le disposizioni
ufficiali.
dei capoversi da 1 a 3 valgono per analogia.
25.3Atupri assicura la costante osservanza della protezione
22
dei dati secondo le disposizione della legge federale
Rimborso di premi
sulla protezione dei dati (LPD). Essa tratta confiden­
In caso di risoluzione anticipata dell’assicurazione
zialmente le informazioni ricevute.
prima della scadenza del periodo d’assicurazione convenuto, per cause legali o contrattuali, Atupri effettua il
25.4Se necessario, i dati occorrenti sono inoltrati ai terzi
rimborso del premio pagato per la durata assicurativa
interessati, principalmente coassicuratori, riassicura-
non scaduta, oppure non richiede più il versamento
tori e altri assicuratori interessati. Inoltre, per far va-
delle rate dovute in seguito. Resta riservata la disposi-
lere le pretese di regresso possono essere trasmesse
zione secondo l’art. 20.4.
informazioni a terzi responsabili e ai loro assicuratori
di responsabilità civile.
23Adeguamento
In caso di cambiamento delle tariffe dei premi e/o
delle norme inerenti alle partecipazioni ai costi, Atupri
25a Obbligo di sottoporsi a cure mediche
25a.1Qualora una malattia o un infortunio richiedano
può richiedere l’adeguamento dell’assicurazione per
presumibilmente prestazioni assicurative, bisogna
il primo giorno del seguente periodo d’assicurazione.
sottoporsi quanto prima alle cure di un medico
A tale scopo essa deve comunicare per iscritto all’
qualificato. La persona assicurata è tenuta a rispettare
assicurato le nuove condizioni contrattuali al più tardi
le disposizioni del medico o di altri fornitori di prestazioni sanitarie.
30 giorni prima dell’entrata in vigore dei nuovi premi.
Lo stipulante ha il diritto di disdire quell’assicurazione
25a.2Su richiesta di Atupri, la persona assicurata è inoltre
che ha subito un cambiamento delle tariffe dei premi
tenuta a sottoporsi alla visita di medici di fiducia
e/o delle norme inerenti alle partecipazioni ai costi
incaricati d’Atupri.
per la fine del periodo d’assicurazione in corso.
La disdetta deve giungere Atupri al più tardi l’ultimo
26Obbligo di notifica in caso di trattamenti
ambulatoriali
giorno del periodo d’assicurazione in corso. Se lo
stipulante non inoltra una disdetta, si ritiene che egli
26.1In caso di trattamento ambulatoriale devono essere
inviate ad Atupri le relative fatture e gli atti originali
abbia approvato l’adeguamento dell’assicurazione.
dettagliati alla fine del trattamento, ma almeno una
24
volta all’anno.
Modifica della graduazione dei premi
24.1In caso di cambiamento del domicilio di diritto civile,
26.2Gli infortuni devono essere notificati dalla persona
Atupri può adeguare i premi a partire dal momento
assicurata entro 10 giorni. Il formulario di notifica per
del cambio di domicilio. Se una simile modifica pro-
infortuni può essere richiesto presso il Service Center
voca un aumento dei premi, lo stipulante può disdire
competente.
l’assicurazione entro 30 giorni dalla notifica dei nuovi
premi, con effetto dalla data della modifica. Se lo
27
stipulante non inoltra una disdetta, si ritiene che egli
27.1Le degenze ospedaliere devono essere annunciate
abbia approvato l’adeguamento dell’assicurazione.
24.2I premi vengono adeguati all’età attuale della persona
assicurata. L’adeguamento dei premi ha luogo per
l’inizio del periodo d’assicurazione nel quale cambia la
Obbligo di notifica in caso di trattamenti stazionari
ad Atupri prima del ricovero ospedaliero. I ricoveri
ospedalieri dovuti a pronto soccorso devono essere
notificati entro 5 giorni.
27.2Se l’obbligo di notifica non viene rispettato senza che
graduazione secondo l’età. In questo caso sussiste un
vi sia una motivazione valida, l’obbligo di prestazione
diritto di disdetta conformemente all’articolo 23.
d’Atupri è sospeso fino ad avvenuta notifica.
24
– trattamenti cosmetici (incluse le complicazioni e le
assunzione dei costi.
– cambiamenti di sesso (incluse le complicazioni e le
Obbligo di notifica in caso di cure
– partecipazione ai costi dell’assicurazione obbliga­
27.3Su richiesta della persona assicurata, al momento del
conseguenze tardive)
ricovero ospedaliero Atupri rilascia una garanzia di
conseguenze tardive)
28
toria delle cure medico-sanitarie
La prescrizione medica della cura deve essere consegnata ad Atupri in tempo utile prima dell’inizio della
cura, indicando il nome dello stabilimento di cura o di
32Riduzioni
quello termale e la data d’inizio della cura stessa.
Le prestazioni assicurate vengono ridotte e in casi
Giustificazione del diritto alle prestazioni
particolarmente gravi negate:
29
nei confronti d’Atupri, a meno che possa dimostrare
zioni, egli deve inviare ad Atupri gli originali di tutti i
che la mancanza non è imputabile a colpa propria
certificati medici, rapporti, documentazioni e fatture
dei fornitori di prestazioni sanitarie.
– per infortuni conseguenti ad atti temerari. Gli
atti temerari sono azioni con le quali una persona
29.2Se per una malattia o per postumi d’infortunio, oltre
30
– qualora lo stipulante, rispettivamente la persona
assicurata abbia mancato ai suoi doveri e obblighi
29.1Quando l’assicurato fa valere il suo diritto alle presta-
ad Atupri sono tenuti a corrispondere prestazioni an-
­assicurata si espone ad un pericolo straordinario
che altri assicuratori sociali o privati (ad esempio l’as-
senza prendere o poter prendere i provvedimenti
sicurazione invalidità, l’assicurazione militare, altri
necessari per limitare il rischio ad una misura
assicuratori della malattia e dell’infortunio),
­ragionevole. Gli atti di salvataggio a favore di persone
devono essere inviati ad Atupri, oltre ai documenti
sono invece assicurati anche se, di per sé, sono da
citati, anche i conteggi dei rispettivi assicuratori.
considerare atti temerari.
Obbligo di notifica in caso di cambio di domicilio
Il cambiamento del domicilio di diritto civile deve
33
Negligenza grave
Atupri rinuncia al diritto di ridurre le prestazioni in
essere comunicato immediatamente per iscritto ad
seguito a provocazione per negligenza grave dell’even-
Atupri.
to assicurato. Fa eccezione l’esecuzione per negligenza
grave di crimini e delitti ai sensi dell’articolo 31.1.
VI
Limitazioni della protezione assicurativa
31Esclusioni
34
31.1Le malattie e gli infortuni che si verificano in connes-
In caso di contratti d’assicurazione presso più assi-
Assicurazioni multiple
sione con i seguenti avvenimenti sono esclusi dall’
curatori, Atupri corrisponde la sua prestazione in pro-
assicurazione:
porzione. In tal caso è accertato quale parte dei costi
– conseguenze di eventi bellici in Svizzera o all’estero.
dovrebbe pagare ciascun assicuratore sulla base delle
Qualora però la persona assicurata venga sorpresa
assicurazioni stipulate presso di lui nel caso in cui egli
nel Paese in cui si trova dallo scoppio delle ostilità,
fosse il solo obbligato a corrispondere la prestazione.
la protezione assicurativa si estingue solo 14 giorni
In seguito viene calcolata la somma di tali prestazioni.
dopo l’insorgere degli eventi stessi
L’indennizzo da corrispondere da parte di Atupri è
– servizio militare all’estero
limitato alla parte corrispondente alla sua quota di
– partecipazione ad eventi bellici o atti di terrorismo
tale somma. L’indennizzo complessivo di tutti gli assi-
– partecipazione a sommosse o a dimostrazioni non
curatori non deve superare i costi effettivi.
– esecuzione intenzionale o per negligenza grave di
autorizzate
crimini e delitti
– partecipazione a risse e a zuffe, a meno che la persona
dell’assicurazione di base, dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dell’Assicurazione militare
parte nella contesa, o portando soccorso ad una per-
federale, dell’Assicurazione federale contro l’invali-
sona nell’impossibilità di difendersi
dità, dell’Assicurazione federale per la vecchiaia e i
– pericoli ai quali la persona assicurata si espone
– azione di raggi ionizzanti e danni derivati dall’
provocando gravemente altre persone
energia nucleare
– consumo di droghe, stupefacenti e altre sostanze
­tossiche, come pure abuso di medicamenti
Corresponsione delle prestazioni
35.1Le prestazioni di Atupri sono fornite a complemento
assicurata sia stata ferita dai contendenti, senza
35
– tentato o compiuto suicidio o automutilazione
31.2 Inoltre non vengono corrisposte prestazioni per:
– terapia cellulare, cure dimagranti, cure di irro­
– terapie la cui efficacia, adeguatezza ed economicità
bustimento
non siano provate dal punto di vista scientifico
superstiti e dei corrispondenti enti assicuratori esteri.
35.2In assenza dell’assicurazione di base, vengono dedotte
le prestazioni a norma di legge.
35.3In caso di ricorso ad Atupri invece che al terzo responsabile o al suo assicuratore di responsabilità
civile, la persona assicurata deve cedere ad Atupri i
suoi diritti nella misura delle prestazioni corrisposte.
35.4I risarcimenti assunti da un terzo responsabile o dal
suo assicuratore di responsabilità civile vengono
dedotti dalle prestazioni d’Atupri.
35.5Le eventuali riduzioni effettuate da altri assicuratori
non vengono coperte d’Atupri.
25
VIIVarie
36
40.3Nell’ambito delle disposizioni vigenti e delle tariffe
dell’assicurazione individuale, Atupri accorda alle
Luogo di adempimento e foro competente
persone assicurate passanti, senza esame dello stato
36.1Gli obblighi derivanti da questo contratto sono da
di salute, la copertura per le prestazioni in precedenza
soddisfare in Svizzera e in valuta svizzera.
assicurate, nella misura in cui siano adeguate alla
36.2In caso di controversie derivanti dal presente contratto,
nuova situazione.
lo stipulante, rispettivamente la persona assicurata,
ha la facoltà di scelta tra il foro di Berna o quello del
suo ­domicilio svizzero.
41Compensazione
41.1Atupri può compensare le prestazioni con eventuali
crediti nei confronti delle persone assicurate.
37Comunicazioni
37.1Tutte le comunicazioni possono essere inviate con
41.2Le persone assicurate non hanno diritto di compen­
sazione nei confronti d’Atupri.
validità giuridica alla Direzione d’Atupri oppure al
Service Center indicato nella polizza.
37.2Le comunicazioni d’Atupri avvengono in forma giuridicamente valida all’ultimo indirizzo in Svizzera reso
noto dallo stipulante.
42
Convenzioni particolari
Le convenzioni al di fuori di queste disposizioni
impegnano Atupri soltanto se vengono confermate
per iscritto dalla sua Direzione.
38
Tariffe dei fornitori di prestazioni
Atupri riconosce le tariffe vigenti per le assicurazioni
sociali svizzere e le tariffe private normalmente
applicate.
43Cessione
Prima che siano fissati definitivamente, i diritti alle
prestazioni assicurate non possono essere ceduti né
costituiti in pegno senza l’esplicito accordo d’Atupri.
39
Adeguamento delle prestazioni
39.1Atupri ha la facoltà di adeguare, per uno dei seguenti
motivi, le condizioni complementari d’assicurazione
(CCA) secondo la legge sul contratto d’assicurazione
(LCA):
a) Ampliamento quantitativo oppure riconoscimento di
b) Sviluppo della medicina moderna.
c) R
iconoscimento di forme terapeutiche nuove o
nuove categorie di fornitori di prestazioni sanitarie.
molto costose.
39.2Se nel corso dell’assicurazione le condizioni complementari d’assicurazione (CCA) vengono adeguate in
base alle disposizioni del capoverso 1, per lo stipulante
l’assicurazione e per Atupri valgono le nuove condi­
zioni. Atupri comunica tali adeguamenti per iscritto
agli stipulanti l’assicurazione.
Gli stipulanti che non sono d’accordo con gli adeguamenti possono disdire la relativa assicurazione per la
data d’entrata in vigore dell’adeguamento. Se Atupri
non riceve nessuna disdetta entro 30 giorni, ciò vale
quale accettazione della nuova regolamentazione
dell’­assicurazione.
40
Diritto di passaggio nell’assicurazione individuale
40.1La persona assicurata che esce parzialmente o completamente da un contratto collettivo, ha il diritto di
passare nell’assicurazione individuale d’Atupri entro
3 mesi e senza nuovo esame dello stato di salute,
a condizione che sia domiciliata entro il suo raggio
­d’attività. Lo stesso diritto spetta agli assicurati collettivi, quando il contratto d’assicurazione collettiva
viene sciolto.
40.2Il contraente che stipula il contratto con Atupri deve
informare per iscritto i dipendenti che escono dalla
cerchia dell’assicurazione collettiva in seguito a
scioglimento del rapporto di lavoro, in merito al loro
diritto di passaggio nell’assicurazione collettiva ed
al termine utile a tale fine.
26
MIVITA, COMFORTA E OSPEDALE
PER ASSICURATI TELFIRST E FLEXCARE
CONDIZIONI INTEGRATIVE D’ASSICURAZIONE
I
Disposizioni generali
Edizione 1° gennaio 2017
IIPrestazioni
1Principio
3Principio
1.1Le persone assicurate nelle forme assicurative
3.1Le prestazioni delle assicurazioni complementari
TelFirst e FlexCare possono sti­pulare delle
TelFirst e FlexCare si orientano secondo le Condizioni
assicurazioni secondo la legge federale sul contratto
complementari di assicurazione (CCA) della relativa
assicurazione applicabili di volta in volta.­
d’assicurazione (LCA). Tuttavia le assicurazioni
complementari alle forme assicurative TelFirst e
3.2Le disposizioni restrittive per la fruizione di presta­
FlexCare possono essere stipulate soltanto in connes­
zioni e la scelta del fornitore di prestazioni (articoli 9 a
sione con una delle forme assicurative TelFirst o
15 degli allegati Tel First e FlexCare) valgono, se coas-
FlexCare esistente presso Atupri.
sicurate, anche per la fruizione di prestazioni delle
assicurazioni complementari di TelFirst e FlexCare.
1.2Le assicurazioni complementari degli assicurati
TelFirst e FlexCare valgono quali forme assicurative
par­ticolari con scelta limitata dei forni­tori di presta­
III
zioni. I diritti e doveri della persona assicurata appli­
4Premi
Premi e partecipazione ai costi
cabili nelle forme assicurative TelFirst e FlexCare
Gli assicurati TelFirst e FlexCare ricevono uno sconto
sono cogenti anche per le assicurazioni complemen-
sul premio delle assicurazioni Ospedale, Mivita e
tari. Passando alla forma assicurativa standard, i
Comforta. Determinante è la tariffa valida di volta in
di­ritti e doveri particolari applicati per gli assicurati
volta.
TelFirst e FlexCare vengono a decadere.
5
2
Ambito di applicazione
Se queste Condizioni integrative non contengono
Partecipazione ai costi
L’addebito della franchigia e dell’aliquota percentuale
a carico dell’assicurato nel caso di cura ambulatoriale
nessuna regolamentazione diversa, valgono le dispo-
e con ricovero come anche del contributo alle spese
sizioni degli allegati TelFirst e FlexCare come anche
di una degenza in ospedale si orientano secondo le
delle relative Condizioni generali di assicurazione
Condizioni complementari di assicurazione (CCA)
(CGA) e Condizioni complementari di assicurazione
della relativa assicurazione applicabili di volta in volta.
(CCA) per le assicurazioni secondo la legge federale
sul contratto di assicurazione (LCA).­­­­
27
MIVITA, COMFORTA E OSPEDALE PER
GLI ASSICURATI HMO
CONDIZIONI INTEGRATIVE D’ASSICURAZIONE
I
Disposizioni generali
Edizione 1° gennaio 2017
IIPrestazioni
1Principio
3Principio
1.1Le persone assicurate della forma d’assicurazione
3.1Le prestazioni delle assicurazioni supplementari
HMO possono stipulare assicurazioni secondo la
HMO si fondano sulle Condizioni complementari
legge sul contratto d’assicurazione (LCA).
d’assicurazione (CCA) valide di volta in volta per la
relativa assicurazione supplementare.
Le assicurazioni complementari alla forma d’assicurazione HMO possono tuttavia essere stipulate
3.2Le disposizioni restrittive per il diritto alle presta-
soltanto a complemento della forma d’assicurazione
zioni, rispettivamente per la scelta del fornitore di
HMO esistente presso Atupri.
prestazioni sanitarie (articoli 9 a 17 dell’appendice per
l’assicurazione HMO) valgono anche per la correspon-
1.2Le assicurazioni supplementari degli assicurati HMO
valgono quali forme assicurative particolari con scelta
sione di prestazioni dalle assicurazioni supplementari
limitata dei fornitori di prestazioni sanitarie. I diritti
di assicurati HMO.
ed i doveri delle persone assicurate, applicabili nella
forma d’assicurazione HMO, valgono obbligatoria-
III
mente anche per le assicurazioni supplementari. In
4Premi
Premi e partecipazioni ai costi
caso di passaggio alla forma d’assicurazione obbliga-
Gli assicurati HMO usufruiscono di una riduzione
toria delle cure medico-sanitarie, i diritti ed i doveri
sul premio delle assicurazioni Ospedale, Mivita e
particolari degli assicurati HMO vengono a mancare.
Comforta. È determinante la tariffa dei premi vigente
di volta in volta.
2
Campo d’applicazione
Nella misura in cui le presenti condizioni integrative
d’assicurazione non contengano norme divergenti,
5
Partecipazioni ai costi
L’addebito della franchigia e della partecipazione
valgono le disposizioni dell’appendice assicurazione
personale per i trattamenti ambulatoriali e stazionari,
HMO come pure le Condizioni generali d’assicurazione
come pure del contributo ai costi della degenza
(CGA) e le Condizioni complementari d’assicurazione
ospedaliera, si basa sulle Condizioni complementari
(CCA) per le assicurazioni supplementari ai sensi
d’assicurazione (CCA) applicabili per la relativa
della legge sul contratto d’assicurazione (LCA).
assicurazione.
28
MIVITA, COMFORTA E OSPEDALE PER
GLI ASSICURATI CAREMED
CONDIZIONI INTEGRATIVE D’ASSICURAZIONE
I
Disposizioni generali
Edizione 1° gennaio 2017
IIPrestazioni
1Principio
3Principio
1.1Le persone assicurate della forma d’assicurazione
3.1Le prestazioni delle assicurazioni supplementari si
CareMed possono stipulare assicurazioni supple­
fondano sulle Condizioni complementari d’assicura­
mentari. Le assicurazioni complementari alla forma
zione (CCA) valide di volta in volta per la relativa
assicurazione supplementare.
d’assicurazione CareMed possono tuttavia essere
stipulate soltanto a complemento di una forma
3.2Le disposizioni restrittive per il diritto alle presta­
d’assicurazione CareMed esistente presso Atupri
zioni, rispettivamente per la scelta del fornitore di
oppure presso un assicuratore che media assicura­
prestazioni sanitarie (articoli 7-15 del regolamento
zioni supplementari per conto d’Atupri.
per assicurazione medico di famiglia CareMed) valgono anche per la corresponsione di prestazioni dalle
1.2Le assicurazioni supplementari degli assicurati Care-
assicurazioni supplementari di assicurati CareMed.
Med valgono quali forme assicurative particolari con
scelta limitata dei fornitori di prestazioni sanitarie.
I diritti e i doveri delle persone assicurate, applicabili
III
nella forma d’assicurazione CareMed, valgono obbli-
4Premi
Premi e partecipazioni ai costi
gatoriamente anche per le assicurazioni supplemen-
Gli assicurati CareMed usufruiscono di una riduzione
tari. In caso di passaggio alla forma d’assicurazione
sul premio delle assicurazioni supplementari. È deter-
obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i diritti e
minante la tariffa dei premi vigente di volta in volta.
i doveri particolari degli assicurati CareMed vengono
a mancare.
5
Partecipazioni ai costi
L’addebito della franchigia e della partecipazione
2
Campo d’applicazione
Nella misura in cui le presenti condizioni integrative
personale per i trattamenti ambulatoriali e stazionari,
come pure del contributo ai costi della degenza
d’assicurazione non contengano norme divergenti,
ospedaliera, si basa sulle Condizioni generali e
valgono le disposizioni dell’appendice assicurazione
comple­mentari d’assicurazione (CGA, CCA) vigenti
medico di famiglia CareMed come pure le Condizioni
per le assicurazioni supplementari.
generali e complementari d’assicurazione (CGA, CCA)
per le assicurazioni supplementari ai sensi della legge
sul contratto d’assicurazione (LCA).
29
PROTEZIONE GIURIDICA DEI PAZIENTI
CONDIZIONI GENERALI PER L’ASSICURAZIONE COLLETTIVA
DELLA COOP PROTEZIONE GIURIDICA INERENTE I
LITIGI CONTRATTUALI SOPRAVVENUTI CON MEDICI, OSPEDALI,
CHIROPRATICI, PERSONALE SANITARIO AUSILIARE,
IN PARTICOLAR MODO CONCERNENTI UNA TERAPIA ERRATA,
QUALE SERVIZIO D’ATUPRI ASSICURAZIONE DELLA SALUTE.
Edizione 1° gennaio 2015
1Basi
2.3Temporale
La base per la concessione dell’assicurazione di
La protezione giuridica è accordata per i litigi soprav-
protezione giuridica dei pazienti è il contratto d’Atupri
venuti dopo la stipulazione ed il pagamento dell’assi-
Assicurazione della salute con la Coop Protezione
curazione supplementare e nel corso della sua durata.
Giuridica.
Determinante è il momento della violazione legale
effettiva rispettivamente della violazione dei doveri
2
contrattuali.
Campo d’applicazione
2.1Personale
2.4Territoriale
Sono assicurati coloro che hanno stipulato almeno
La protezione giuridica viene accordata nel mondo
intero.
una delle seguenti assicurazioni supplementari
presso Atupri Assicurazione della salute (nel presieguo
denominata Atupri):
3Prestazioni
– Mivita
3.1Sono assicurati la tutela degli interessi legali delle
– Ospedale
persone assicurate ed il pagamento dei costi fino ad un
massimo di CHF 250’000.– per caso. Ciò comprende:
Se una persona assicurata muore per le conseguenze
riportate da un evento assicurato, i suoi successori
– il trattamento dei casi di protezione giuridica tramite
– l’intervento di un avvocato o persone incaricate
– le perizie che vengono richieste dalla Coop Prote-
la Coop Protezione Giuridica
legali potranno far valere i diritti del caso.
2.2Oggettivo
con mandato legale
2.2.1Generalità: la Coop Protezione Giuridica accorda la
protezione giuridica alle persone assicurate (cifra 2.1),
zione Giuridica, dall’avvocato incaricato oppure da
allorquando sorgono dei litigi dal contratto con un
un’autorità civile, penale o amministrativa
medico, dentista, chiropratico, ospedale pubblico o
privato, personale sanitario ausiliare oppure con altre
– spese giudiziali ed altre spese di procedura a carico
– tasse d’incasso per gli indennizzi a favore dell’
– spese processuali della controparte a carico dell’
dell’assicurato
persone o enti riconosciuti da Atupri in relazione
con le prestazioni per le quali esiste una copertura
assicurato
presso Atupri.
2.2.2 Assicurati sono i litigi concernenti:
– omissioni di esami
– diritti di risarcimento per danni sopravvenuti in
seguito ad una cura medica prescritta errata
assicurato
– possibili terapie errate
– obbligo di informare l’assicurato per quanto concerne
possibili conseguenze derivanti dalla cura medica
3.2Al di fuori della Svizzera, la prestazione per ogni
singolo caso risulta delimitata a CHF 50’000.–.
3.3 Non vengono pagati in particolare:
– il risarcimento del danno
– le spese che sono a carico di una terza persona
responsabile
prescritta
– informazioni errate e il rifiuto di informazione,
in particolare per
– visione dei documenti di visita medica
– consegna delle radiografie
4Comunicazioni
L’assicurato è tenuto ad annunciare immediatamente
i casi di litigio alla direzione regionale d’Atupri, alla
2.2.3 Non sono assicurati i litigi concernenti:
sede principale della Coop Protezione Giuridica o ad
– trattamenti psichiatrici e psicoterapeutici
uno dei suoi uffici dei sinistri.
– onorari e fatture
– prestazioni da casse malati ed assicurazioni
5
– prestazioni di compagnie di rimpatrio
5.1Di principio i casi di litigio sono trattati dal servizio
Trattamento del caso di litigio
giuridico della Coop Protezione Giuridica.
5.2Se risulta necessario l’intervento di un avvocato, questi
può essere liberamente scelto dall’assicurato. La libera
scelta di un avvocato sussiste anche per conflitti di
interesse.
30
5.3L’assegnazione del mandato all’avvocato scelto avviene
esclusivamente tramite la Coop Protezione Giuridica.
5.4Se le trattative per un componimento amichevole
falliscono, la Coop Protezione Giuridica decide
sull’opportunità della condotta del processo. Se dal
punto di vista della Coop Protezione Giuridica le
speranze di successo non sono sufficienti e perciò
rifiuta di intervenire o di continuare le trattative, di
aprire o di proseguire una procedura o di ricorrere
ad un mezzo legale, quest’ultima deve comunicarlo
all’assicurato per iscritto. L’assicurato ha poi il diritto
di far esaminare la domanda sull’utilità di un ulte­
riore procedimento legale nel caso di disaccordo, da
un giurista svizzero scelto in comune (p.es. avvocato,
giudice). Le spese di questo procedimento arbitrale
saranno a carico della parte soccombente. Se non si
arriverà a un comune accordo sulla scelta del giudice
arbitrale, verranno praticate le norme del concordato
sulla giurisdizione arbitrale. Inoltre, in caso di disaccordo, l’assicurato può lui stesso ed a proprie spese
prendere tutte le misure necessarie che ritiene opportune. Se raggiunge in tal modo un risultato di base
migliore della proposta di liquidazione della Coop
Protezione Giuridica, quest’ultima gli rimborserà
secondo le norme di questo contratto tutte le spese
dell’ulteriore procedimento, come se essa stessa
avesse acconsentito a tale procedura.
6
Foro giuridico
6.1La Coop Protezione Giuridica riconosce come foro
competente il domicilio svizzero dell’assicurato
oppure Aarau.
6.2A complemento di queste Condizioni generali di
assicurazione si applica la legge federale sul contratto
d’assicurazione (LCA).
31