Transcript Allegato A - Casa del Sorriso

Allegato “A”
Alla Casa del Sorriso
Via S. Nicolò, 118
45021 Badia Polesine (Ro)
PEC: [email protected]
OGGETTO: Manifestazione d’interesse per la partecipazione alla procedura negoziata per
l’affidamento del servizio socio-assistenziale, periodo stimato 01/02/2017 – 31/12/2017.
Il sottoscritto _______________________________________________nato il _______________________
a ___________________________ residente in ________________________________________________
Via _____________________________________ codice fiscale __________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
dell’impresa_____________________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________ via _________________________________________
codice fiscale n_______________________________ partita IVA n ________________________________
Per ogni comunicazione relativa a chiarimenti e per le verifiche previste dalla normativa vigente:
n. di telefono _______________________________ n. di fax. _____________________________________
e-mail (PEC) ____________________________________________________________________________
posizione INPS _________________________posizione INAIL ___________________________________
indirizzo pec: _________________________________________ telefono ___________________________
CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio socio- assistenziale
- periodo stimato dal 01.02.2017 al 31.12.2017- , come:
(barrare il tratto corrispondente alla modalità di partecipazione dell’impresa)
o Impresa singola
o Società Cooperativa;
o Consorzio;
o Capogruppo di raggruppamento temporaneo di imprese già costituito;
o Raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del sopracitato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA
1) che non sussistono ipotesi di esclusione dalle gare d’appalto di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
2) che non ricorrono le cause di divieto o di sospensione di cui alla vigente normativa antimafia;
3) che l’impresa che rappresenta è iscritta alla Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato
di___________________________ per attività inerente al servizio da affidare ed attesta i seguenti dati:
Denominazione e forma giuridica _____________________________________________________
n. di iscrizione nel Registro delle imprese _______________________________________________
data di inizio dell'attività ____________________________________________________________;
n. iscrizione all’Albo Regionale delle Cooperative sociali istituto ai sensi Legge n. 381/1991 della
Regione __________ al n. ______ in corso di validità ovvero iscrizione all’Albo di cui al DM
23/06/2004, al n. _________________________________________________________________;
4) di possedere le risorse strutturali, strumentali, umane e finanziarie idonee a garantire la corretta
prestazione del servizio oggetto di affidamento;
5) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 80, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f) e g),
comma 2, comma 4 e comma 5 lett. a), b), c), d), e) f) g), h) i), l) e m) del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
6) in qualità di legale rappresentante della operatore economico, assumendosene la piena responsabilità che
i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti
soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). A tal fine si richiama quanto
previsto dall’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza:
Nominativo e
qualifica
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice fiscale
Residenza
e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di
cui all’art. 80 comma 1 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma
1, ma, per quanto concerne la operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta
penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento
dissociativi assunti dalla operatore economico);
7) in qualità di legale rappresentante dell’Impresa, assumendosene la piena responsabilità:
• che nell’anno antecedente la pubblicazione del presente avviso, non esistono soggetti – come indicati
all’art. 80 comma 3 - cessati dalla carica.
ovvero (barrare la voce che interessa)
• che nell’anno antecedente la pubblicazione presente avviso, sono cessati dalla carica i seguenti signori
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita , la residenza e la data di cessazione):
Nominativo,
Data di nascita
Luogo di nascita
Residenza
qualifica e data
Codice fiscale
cessazione
e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di
cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di
cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016, ma, per quanto concerne l’operatore economico ha espresso la
completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le
cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dalla operatore economico);
8) di possedere un fatturato globale minimo nell’ultimo triennio (2013-2014-2015) pari a
……………………………………… (al netto dell’IVA) e nello specifico:
Anno
2013
2014
2015
Fatturato
9) di aver svolto servizi analoghi a quello del settore oggetto della gara prestati nell’ultimo triennio (20132014-2015) per un importo non inferiore a Euro 750.000,00 (al netto dell’IVA come di seguito specificati:
Periodo di riferimento
Committente
Oggetto
importo
*
*
*
*
*
*
* è obbligatorio indicare l’importo del servizio svolto
10) Di godere di referenze bancarie da parte di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi
del decreto legislativo n. 385 del 01/09/1993 a dimostrazione della propria solidità finanziaria come da
documentazione allegata ai sensi dell’art. 86 del d.lgs 50/2016;
11) di essere in possesso delle risorse umane e tecniche e dell’esperienza necessaria per eseguire l’appalto
con un adeguato standard di qualità e delle seguenti certificazioni che si allega alla presente ai sensi degli
artt. 86-87 del d.lgs 50/2016 - rilasciati da enti riconosciuti:
1. qualifica ai sensi del D.M. 448/91.
2. tutela del sociale: saranno in particolare preferite le Cooperative Sociali di "tipo A" di cui alla Legge
08/11/1991 n.381 o le Imprese Sociali di cui al D.Lgs. 24/03/2006 n.155;
3. certificazione UNI EN ISO 9001:2008
4. certificazione UNI EN ISO 14001:2004
5. SA 8000:2008 per la gestione degli aspetti attinenti alla responsabilità sociale d’impresa
6. adozione modello organizzativo ai sensi D.Lgs.231/2001 e s.m.i.
7. attestato ministeriale nonché dei requisiti di idoneità morale, professionale e finanziaria previsti dal
D.Lgs. n.395/2000 (già D.M. n.448/1991) e successivo D.M. Trasporti di attuazione n.161/2005 o
equivalente titolo comunitario.
12) di avere preso visione di quanto disposto dall’art. 3 della Legge 136/2010 e di assumersi gli obblighi
inerenti la tracciabilità dei flussi finanziari;
13) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
dichiara altresì
a) di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in
alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa
Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il
procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
b) di essere a conoscenza sin da ora che la presentazione della candidatura non genera alcun diritto o
automatismo di partecipazione ad altre procedure di affidamento sia di tipo negoziale che pubblico;
c) di essere a conoscenza che l'avviso di manifestazione - indagine di mercato - è da intendersi come mero
procedimento preselettivo, non vincolante per la Stazione appaltante, finalizzato alla sola raccolta di
manifestazione di interesse da parte dei soggetti interessati;
d) che non sussistono relazioni di parentela o affinità tra i titolari, gli amministratori, i soci ed i dipendenti
dell’impresa e i dirigenti della Casa del Sorriso di Badia Polesine (art. 1, co.9 legge 190/2012.
_____________, lì ____________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELL’IMPRESA
_____________________________________
(il presente documento se trasmesso tramite pec dovrà essere s
ottoscritto con firma digitale)
N.B.: La dichiarazione, corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di
validità del sottoscrittore, deve essere firmata digitalmente dallo stesso.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.e i., si informa che i dati personali forniti e raccolti in occasione del
presente procedimento verranno:
a) utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini del presente procedimento, seguendo i principi di liceità, correttezza,
pertinenza e non eccedenza;
b) trattati con modalità informatizzate e/o manuali;
c) comunicati agli Enti committenti e a terzi, ove necessario per adempimenti procedimentali, ai sensi del D.Lgs. n.
50/2016 e della L. n. 241/1990 e s.m.e i.;
Si procederà alla pubblicazione dei dati previsti per legge sul sito web della Casa del Sorriso di Badia Polesine(Ro).
Il titolare del trattamento dei dati è la Casa del Sorriso di Badia Polesine.
Il Responsabile del trattamento è la Dott.ssa Nadia Caramore Direttore della Casa del Sorriso.
In relazione ai suddetti dati l’interessato può esercitare i diritti sanciti dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.e i..
I concorrenti, con la presentazione della manifestazione di interesse, consentono il trattamento dei propri dati, anche
personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.e i. per le esigenze concorsuali e contrattuali. L’eventuale rifiuto di
fornire i dati richiesti costituirà motivo di esclusione dalla procedura.