Transcript qui - Piscina Comunale di Caposele

DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il Sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a il ______________ a ___________________________ prov.______________________
domiciliato alla via_________________________________________ n.___________________
in ________________________________ c.a.p.__________ prov._______________________
email ________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere iscritto/a al corso/attività di nuoto:__________________________________________
nei giorni di ___________________________________________________________________
dalle ore ________ alle ore ________ LIVELLO NATATORIO ___________________________
DATI ANAGRAFICI PER ISCRIZIONE MINORI
di iscrivere, sotto la propria tutela il/la minore:
______________________________________________________________________
nato/a il___________ a___________________________ prov.____________________
al corso/attività di nuoto___________________________________________________
nei giorni di ____________________________________________________________
dalle ore ________ alle ore ________ LIVELLO NATATORIO _____________________
Certificato medico:
si
no
visita
c/o piscina
note
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PISCINA COMUNALE DI CAPOSELE - C.da Piani snc, 83040 Caposele (AV)
Cooperativa Sociale il Germoglio a.r.l.
piazza Umberto I snc, 83054 Sant’Angelo dei Lombardi (AV)
p.iva 02530100649 - iscr. CCIAA nr. 164712 - iscr. Albo Cooperative n. A187239
tel. 0827/35737 fax 0827/216114 mail: [email protected]
Modalità di iscrizione
L’iscrizione sarà ritenuta valida solo se il presente modulo sarà compilato in tutte le sue
parti.
L’iscrizione si intenderà confermata soltanto a seguito del versamento della quota di
iscrizione e assicurazione pari a € 30,00, da versare all’atto della consegna del presente
modulo.
In caso di rinunce all’iscrizione, tutti gli importi versati saranno interamente
trattenuti.
Con il versamento della quota di iscrizione, si dichiara di aver preso visione e di
accettare le condizioni del Regolamento interno della Piscina Comunale di Caposele,
delle vigenti tariffe e delle condizioni della polizza assicurativa stipulata a copertura dei
rischi connessi alle attività.
Modalità di pagamento
Il pagamento dell’importo stabilito come quota di iscrizione, assicurazione, e mensili, potrà essere
effettuato in contati presso la segreteria della Piscina.
Dichiarazioni privacy, assicurazione e accettazioni
si presta il consenso al trattamento dei dati personali immessi in conformità all’informativa resa ai
sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali.
si presta il consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti
indicati
nell’informativa;
Dichiara fin d’ora:
di impegnarsi a versare il mensile come da tariffe vigenti;
di aver preso visione del Regolamento e delle Polizze assicurative contro infortuni e responsabilità civile
verso terzi, stipulate per il tramite del Centro Sportivo Educativo Nazionale al quale la società risulta
affiliata, e di ritenerle valide oltreché di accettarle incondizionatamente;
di aver preso visione dell’informativa sulla Privacy allegata e di accettarla incondizionatamente,
assumendosi
ogni responsabilità civile e penale;
Firma per accettazione del richiedente/
dichiarante
Caposele,
/
/___
Il sottoscritto, a conoscenza delle Norme contenute nel Regolamento Interno della Piscina Comunale di
Caposele, e delle condizioni assicurative si impegna al rispetto delle medesime, in particolare ai sensi e per gli effetti
dell’art. 1341 C.C., avendo preso conoscenza delle Norme che regolano le attività e la copertura assicurativa,
esplicitamente dichiara di accettare tutte le clausole.
Firma per accettazione del richiedente/
dichiarante
Caposele, ___/___/___
__________________________________
PISCINA COMUNALE DI CAPOSELE - C.da Piani snc, 83040 Caposele (AV)
Cooperativa Sociale il Germoglio a.r.l.
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p.iva 02530100649 - iscr. CCIAA nr. 164712 - iscr. Albo Cooperative n. A187239
tel. 0827/35737 fax 0827/216114 mail: [email protected]