Transcript modulo segnalazione da parte dell`utente all`ufficio relazioni con il

PARTE RISERVATA AD ASST
MODULO SEGNALAZIONE
DA PARTE DELL’UTENTE
ALL’UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO (URP):
□ Presidio Pini: via Pini,3- [email protected]
□ Presidio Isocrate: via Isocrate, 19 - [email protected]
□ Presidio C.T.O. via Bignami,1 – [email protected]
PARTE RISERVATA AD ASST
Cod. Reg
U.O.
Class. Segnalazione:
Tipologia: □ Reclamo; □ Suggerimento;□ Encomio □ Varie
Effettuato: □ di persona; □ per telefono; □ per fax; □ con lettera; □ per e-mail
PARTE DA COMPILARE A CURA DEL SEGNALANTE
Cognome e Nome Segnalante ____________________________________________________________________
Residente ____________________________________________________________________________________
Via_______________________________________________________________________CAP __________________
Tel./Cell. __________________________________ E-mail ________________________________________________
Età._____ Sesso: M – F Scolarità:____________________ Professione:_____________________________________
Reparto/Ambulatorio:_______________________________________________________________________
Oggetto/Motivo della Segnalazione:
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Informazioni al cittadino sulla procedura della segnalazione:
1.
Secondo la vigente procedura aziendale, La Sua segnalazione verrà registrata, si assegnerà cioè un numero e una data di arrivo per poterla identificare;
2.
L’URP competente per l’istruttoria la trasmetterà, previo suo consenso, al soggetto coinvolto per acquisire riscontro a quanto segnalato. Il mancato consenso comporta
l’impossibilità di dar seguito alla segnalazione;
3.
L’URP le risponderà entro 60 giorni, e comunque entro e non oltre il termine previsto dalla normativa vigente, a decorre dalla data di registrazione o dalla data di
arrivo della sua autorizzazione (nei casi in cui è necessaria).
Data______________ Luogo_____________
Firma del Cittadino (se di persona)
_________________________________________
SEGUE PAGINA 2 DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE
Pag. 1 di 2
Mod/01PGA8.3NC/02Rev.0
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER IL CITTADINO / ASSISTITO
(Art. 76-81 Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)
Io sottoscritto…….………………………………………………………………......... nato/a a………………………………………………… il………………………………………………..
residente a ……………………………….. Via/ Piazza ………………………………………………………………………………….CAP…………………………………………………….
acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art.4
lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche,
l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la
vita sessuale”.
□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA
L’ASST G. Pini/CTO al trattamento dei miei dati personali in ambito sanitario a fini di prevenzione, diagnosi e cura, nonché a fini amministrativi, contabili e fiscali così come
indicato nell’informativa.
Io sottoscritto sono a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto all’ASST G. Pini/CTO, la stessa metterà a disposizione del mio Fascicolo Sanitario Elettronico, i
dati sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che ricevo.
Data …………………………….
Firma …………………………
Regolamento aziendale per il trattamento dei dati personali Del. N.460/2013
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DATO PER IL CITTADINO / ASSISTITO NEI CASI DI IMPEDIMENTO
(Art. 76-81 Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)
Considerato che l’interessato/a Sig./Sig.ra…………………………………… non può prestare il proprio consenso per impossibilità psico fisica, per incapacità anche temporanea,
di agire o per incapacità di intendere o di volere
io sottoscritto (in stampatello):
……..………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………… il ………………………..…………… residente a ……………………….Via/Piazza…………………………………………………..CAP……………
in qualità di:
□ Amministratore di sostegno
□ Tutore/Curatore
□ Rappresentante Legale
acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art.4
lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche,
l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e
la vita sessuale”
□ Non Acconsento
□ Acconsento
al trattamento dei dati sensibili sanitari dell'interessato nell'ambito e per le finalità indicate nell'informativa e mi impegno, non appena e qualora l’interessato sia in grado di
prestare autonomamente il proprio consenso, a comunicargli di averlo prestato in sua vece e luogo e della possibilità di revocarlo.
Io sottoscritto sono a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto all’ASST G. Pini/CTO, la stessa metterà a disposizione del Fascicolo Sanitario Elettronico
dell’interessato, i dati sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che l’interessato riceve.
Data……………………
Firma………………………………………………..…
……
Regolamento aziendale per il trattamento dei dati personali Del. N.460/2013
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI MINORI
(Artt. 76-81 del D.L.gs 196 del 30.06.2003)
Io sottoscritto…….………………………………………………………………......... nato/a a………………………………………………… il………………………………………………..
residente a ……………………………….. Via/ Piazza ………………………………………………………………………………….CAP…………………………………………………….
in qualità di:
□ genitore munito della potestà (barrare una delle caselle sotto elencate) :
□ congiunta con il coniuge che è informato in merito alla necessità del presente consenso;
□ in via esclusiva;
□ tutore
(indicare
gli
estremi
del
provvedimento
di
nomina
alla
tutela):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
del minore…………………………………………nato a…………………il……………….. Residente a ………………. in Via……………….…………..…………..…….……CAP……..
acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art.4
lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche,
l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la
vita sessuale”.
□ Autorizza
□ Non autorizza
l’ASST G. Pini/CTO al trattamento dei dati personali del minore in ambito sanitario a fini di prevenzione, diagnosi e cura, nonché a fini amministrativi, contabili e fiscali così
come indicato nell’informativa.
Sono a conoscenza del fatto che, con il consenso che presto all’ASST G. Pini/CTO, la stessa metterà a disposizione del Fascicolo Sanitario Elettronico del minore i dati
sanitari relativi alle prestazioni sanitarie che lo stesso riceve.
Data………………………
Firma………………………………………………………
Regolamento aziendale per il trattamento dei dati personali Del. N.460/2013
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Mod/01PGA8.3NC/02Rev.0