Transcript 161118 Inschrijfformulier

Inschrijfformulier
(Indiennietviae-captainwordtingeschreven)
WetenschappelijkevergaderingAJN
18november2016
Naam *
:
E-mail :
Organisatie :
LidAJN*
:ja/nee
LidnummerAJN*
:
BIG-registratienummer*
:
OpgenomeninGAIA**
:ja/nee
*Verplichtintevullen.GebruikdenaamwaaronderubentingeschrevenbijdeAJN.
** Opgenomen in GAIA: ja: wij registreren uw aanwezigheid in GAIA en u ontvangt geen papieren
certificaatmeer.
Ikneemdevolgendecollegameedienunoggeenlidis***
Naam :
Adres :
Postcode/Woonplaats
:
E-mail :
BIG-registatienummer
:
OpgenomeninGAIA**
:ja/nee
***Wanneeruwcollegalidwordt,maguéénmaalgratisnaareenALV-Wetenschappelijkevergadering.
IkkomuitsluitendnaardeALVvan10.00tot11.30uur:
Naam:
Lidnummer:
Vultevensdeeenmaligemachtiginginenstuurofmailbeideformulierenvóór13november2016
naarhetsecretariaatvandeAJN:
AJN,Churchilllaan11,7eetage,3527GVUtrecht;Mail:[email protected].