AZIENDA SANITARIA LOCALE RIETI Responsabile Scientifico del corso: Dr. Di Gianfilippo Giacinto SCHEDA DI ISCRIZIONE PER I SPECIALISTI SUMAISTI

N. 10 Partecipanti

APPROPRIATEZZA, QUALITA’ E DATI DI ATTIVITA’

Corso accreditato per n. 2,3 ECM

6 OTTOBRE 2016

AULA MAGNA - Rieti, Via del Terminillo, 42 – Blocco 1I da inviare alla Segreteria Organizzativa UOS SVILUPPO COMPETENZE E FORMAZIONE

Tel. 0746.279456 - Fax 0746.278742 e-mail: [email protected]

E N T R O I I L 3 0 / / 0 9 / / 2 0 1 6

Cognome____________________________________________ Nome_______________________________________________ Indirizzo ______________________________tel. ____________ C.A.P_ __________ Città _______________________________ Profilo professionale____________________________________ Disciplina ____________________________________________ Struttura di Appartenenza________________________________ C.F. ________________________________________________ Luogo e data di nascita_ _________________________________

Il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla legge 675/96 del 31 dicembre 1996.

Data___________ Firma del partecipante ________________________

N.B. Le domande saranno accettate in ordine cronologico di arrivo