MINISTERO DELL’ISTRUZIONE DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER LA SICILIA

IST IT UT O C O MP R E N S IV O S T AT AL E “ G IO V AN N I V E R G A”

d i S c uo l a de l l ’ I n f a n z i a , P r i ma ri a e S c u ol a S e c o n da ri a di 1 ^ g ra d o

97013-COMISO(RG)- VIA ROMA - C.F. 82001520889 - C.M. RGIC816006

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Al Dirigente Scolastico

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Il/La Sottoscritt___________________________________________________________________ nato/a________________________il__________________residente a_______________________ via_____________________________________in servizio presso c/o codesta istituzione scolastica in qualità di____________________________________a tempo___________________________ consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale che comporta inoltre la decadenza del beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera

Dichiara

di aver usufruito di_________giorno/i di permesso dal_____________al___________per motivi di___________________________. Comiso,_________________ Firma ___________________________ VISTO IL DIRIGENTE SCOLASTICO