Transcript modulo 3: formazione adulti del Servizio Assistenza

CRESCERE IN CITTÀ 2016/2017
MODULO RICHIESTA ATTIVITÀ mod 03
Il modulo deve essere inviato presso il Servizio Assistenza Scolastica, via Bazzi 4 – fax 011.01133827
entro lunedì 24 ottobre 2016 (i moduli dovranno essere fotocopiati a cura dei richiedenti)
RICHIESTA FORMAZIONE ADULTI - SERVIZIO ASSISTENZA SCOLASTICA SCUOLE DELL’OBBLIGO
attività di formazione richiesta (titolo completo)
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DATI DELLA SCUOLA O SERVIZIO DI APPARTENENZA DEL RICHIEDENTE
scuola/servizio ____________________________________________________________________________________________
indirizzo _____________________________________________________________________________ circoscrizione ________
telefono _______________________ fax ________________ e-mail _________________________________________________
DATI DEI RICHIEDENTI
cognome e nome ___________________________________ qualifica __________________________
sì  no 
tel/cell ________________________________ e-mail ________________________________________
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cognome e nome ___________________________________ qualifica __________________________
sì  no 
tel/cell ________________________________ e-mail ________________________________________
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cognome e nome ___________________________________ qualifica __________________________
sì  no 
tel/cell ________________________________ e-mail ________________________________________
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cognome e nome ___________________________________ qualifica __________________________
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tel/cell ________________________________ e-mail ________________________________________
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sì  no 
tel/cell ________________________________ e-mail ________________________________________
firma dell’insegnante referente
o del Dirigente Scolastico
Torino,
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Città di Torino - ITER - Istituzione Torinese per una Educazione Responsabile