Transcript modulo 4 - Città di Torino

CRESCERE IN CITTÀ 2016/2017
MODULO RICHIESTA ATTIVITÀ mod 04
Il modulo deve essere consegnato in originale presso la sede di ITER , via Revello 18 - dalle ore 8.00 alle ore 17.30
entro lunedì 24 ottobre 2016 (i moduli dovranno essere fotocopiati a cura dei richiedenti)
RICHIESTA SOGGIORNI
timbro della scuola
IL COLLEGIO DOCENTI DELLA SCUOLA
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chiede la partecipazione al (crocettare)
 laboratorio didattico sull’ambiente mediterraneo “Città di Torino”, LOANO
classe _______________
sezione _______________
numero allievi _______________
 laboratorio didattico sull’ambiente, PRACATINAT
classe _______________
sezione _______________
numero allievi _______________
 Green Hostel “CASCINA FALCHERA”
classe _______________
sezione _______________
la classe o sezione si trova presso:
numero allievi _______________
 sede centrale
 succursale
indirizzo _____________________________________________________________________________ circoscrizione ________
telefono _______________________ fax ________________ e-mail _________________________________________________
INSEGNANTI REFERENTI PER L’ATTIVITÀ
nome e cognome ___________________________________________________________________________________________
tel/cell _____________________________________ e-mail ________________________________________________________
nome e cognome ___________________________________________________________________________________________
tel/cell _____________________________________ e-mail ________________________________________________________
Il progetto didattico predisposto dagli insegnanti accompagnatori è stato ratificato dal Consiglio di Circolo/Istituto in data:
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La classe richiedente ha già effettuato l’esperienza?
Si chiede di indicare il periodo di partecipazione (peraltro non
vincolante ai fini dell’assegnazione):
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 sì  no se sì indicare l’anno scolastico: ______/______
Note eventuali
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Torino,
firma del Dirigente Scolastico
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Città di Torino - ITER - Istituzione Torinese per una Educazione Responsabile