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Allegato: C
AL BANDO DI GARA
AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi dell’art. 46 del DPR
445/2000) PUNTO 10.1.2
in via ………………………………………………………………………………………………,
in qualità di …………………………………………………………………………………………..
.
consa
mendaci
DICHIARA

non è stato sostituito né è cessato
dalla carica alcuno dei seguenti soggetti: il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa
individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari
o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di
poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso
di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società
ovvero

ovvero
 che i nominativi e le generalità dei soggetti nei
confronti dei quali sussiste la condizione di cui
antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti.
Allegato: C
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 _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza) 
_________________________________________________ (numero di codice fiscale) 
 _________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza) 
_________________________________________________ (numero di codice fiscale) 
e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione
dimostrabili con la seguente allegata documentazione: ____________________________
Data
Il Legale Rappresentante
Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del
firmatario (art. 38, c. 3, del D.P.R. n. 445/2000)