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Allegato: D
AL BANDO DI GARA
APPALTO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA
RIVOLTA AGLI ALUNNI CON DISABILITA’ E IN SITUAZIONE DI SVANTAGGIO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000) - PUNTO 10.3.1
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………….
nato a …………….……………………………………………………… il …………………………
residente a ………………………………………………………….……………………………….…
in via …………………………………………………………………………………………………,
in qualità di …………………………………………………………………………………………...
1)  titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
2)  socio o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo;
3) socio accomandatario o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice;
4)  amministratore munito di poteri di rappresentanza o direttore tecnico o  socio unico,

ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo
di società della Ditta …………………………………………………………………………..……
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni
mendaci
DICHIARA
I) di aver gestito, a far data dall’anno scolastico 2010/2011 all’anno scolastico 2015/16, servizi di
assistenza specialistica in favore di alunni diversamente abili, frequentanti istituti secondari di
secondo grado, in regime di convenzione con Enti pubblici. Si elencano di seguito i seguenti servizi
gestiti:
tipo servizio1
a.s.
committenti
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_________________________________;
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_________________________________;
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segue elenco su n. _____ fogli aggiuntivi. (in caso di necessità l’elenco può essere continuato su ulteriori fogli da allegare
debitamente numerati e sottoscritti).
Data
FIRMA
________________________________
Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario (art. 38, c. 3,
del D.P.R. n. 445/2000)
1
base o specialistica – Grado di scuola