Transcript Iscrizione - Psicoanalisi Coppia e Famiglia

SCHEDA DI ISCRIZIONE
da inviare alla Segreteria PCF unitamente al bonifico effettuato
all’indirizzo: [email protected]
AVVERTENZA PER ISCRIZIONI DOPO IL 15/10/2016:
ESSENDO I POSTI DISPONIBILI LIMITATI,
SI PREGA DI INVIARE LA SCHEDA COMPILATA CON I DATI PERSONALI RICHIESTI
E DI ATTENDERE CONFERMA DA PARTE DELLA SEGRETERIA
PRIMA DI PROCEDERE AL BONIFICO PER COMPLETARE L’ISCRIZIONE.
Nome e Cognome _____________________________________________________________
Indirizzo (per la fatturazione): ______________________________________ n. ___________
C.A.P. ____________
Città ________________________________________ Prov. ( ____ )
P. IVA _________________________________________________
C. F.: __________________________________________________
Telefono ______________________ E-mail _________________________________________
Professione ___________________________________________________________
Quota di iscrizione:
□ ENTRO IL 15/10/2016:
quota iscrizione alle giornate del 19-20 novembre 2016:
€ 30,00 (IVA inclusa)
□ DOPO IL 15/10/2016:
quota di iscrizione alle giornate del 19-20 novembre 2016:
€ 50,00 (IVA inclusa)
□ Per iscrizione in sede per la sola giornata del 20 novembre 2016:
€ 50,00 (IVA inclusa)
Modalità di pagamento:
□ Bonifico intestato a:
Società Italiana di Psicoanalisi della Coppia e della Famiglia (PCF)
Iban : IT98 E020 0805 0560 0010 1526 734 (Banca UNICREDIT)
Causale: “Giornate di studio – Novembre 2016”
PCF
Viale Parioli 98 – 00197 Roma
E-mail: [email protected]
Sito: www.psicoanalisicoppiaefamiglia.it