Transcript Modulo Delega Ritiro Minori

DELEGA AL RITIRO DEL MINORE
Al Presidente
dell’Associazione ATHENA
Via G. Donizetti n. 75
00041 Albano Laziale (RM)
Tessera N°. _____________
Il sottoscritto/a _______________________________, nat __ a ______________________, il _____________
e residente a ________________________, Via ___________________________________, n°______,
telefono fisso ________________, telefono cellulare _______________, genitore di _____________________
DELEGO
Il sig/ra _______________________________, nat __ a ______________________, il _____________
e residente a ________________________, Via _____________________________, n°______,
telefono fisso ________________, telefono cellulare _______________, n.doc (da esibire)________________,
parentela con il ragazzo___________________
a prelevare _______________________________ il/i giorn_ __________________dall’Associazione ATHENA.
I sottoscritti si assumono ogni responsabilità derivante dalla presente delega in merito alla sicurezza
dell’alunno, sollevando l’Associazione da ogni responsabilità e dovere di sorveglianza.
Distinti saluti
Luogo __________________
Firma
Data ___________________
________________
ATHENA
Via G. Donizetti, 75 – 00041 Albano Laziale (RM)
[email protected] - www.centro-athena.it
Codice Fiscale: 90078810588