Transcript Untitled - Circolo Ricreativo della Sanita` Veronese

SCHEDA DI ADESIONE
(da inviare alla Segreteria del Circolo Ricreativo, entro e non oltre il 30 settembre 2016 )
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ………………………………………………………………………………………………NATO/A A………………..……………
IL ………………………. RESIDENTE A …………………………………..VIA ……………………………..………………………………………. N°…………
TEL ………………………… IN SERVIZIO PRESSO
A.O.U.I.
ULSS20
TEL. INTERNO N°…..………….
NEL REPARTO / DIVISIONE / SERVIZIO / DISTRETTO, ECC. ….……………………………………………………………………….
CARTA D’IDENTITA’ N°……………..………. CON LA PRESENTE DA’ LA PROPRIA ADESIONE ALLA GITA AI MERCATINI
NATALIZI SALISBURGO INDETTA DAL CIRCOLO RICREATIVO DELLA
ACCETTANDONE INTEGRALMENTE I RELATIVI
SANITA’ VERONESE
CON CIO’
REGOLAMENTI E LE CONDIZIONI GENERALI RIPORTATE NELLA
CIRCOLARE N° 1686/ep
IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA AD EFFETTUARE IL PAGAMENTO COME SOTTOSEGNATO:
ACCONTO € 50,00 ALL’ ISCRIZIONE
SOLUZIONE UNICA IN CONTANTI/ASSEGNI, MEDIANTE VERSAMENTO SUL CONTO CORRENTE
IBAN IT 48 M 02008 11725 000003853902 INTESTATO A QUESTO CIRCOLO RICREATIVO
CON DICITURA “ SALDO GITA SALISBURGO “
Data ……………………………
Firma…………………………..…………………………………………..
Badge………………………