Transcript volantino - Podismo Lombardo

ENTER
THE RACE
AND JOIN
OUR CITY!
bRESCIA MAKES YOU RUN.
www.bresciamarathon.it
.
Don t lose
your chance
to be part of
BAM17
KM
42,195 MARATHON
21,097 HALF MARATHON
10 TEN
LAKE&CITY
ARTTROPHY
Partecipando alla Lake Garda Marathon
il 16 ottobre 2016 e alla BAM il 12 marzo 2017
potrai concorrere al TROFEO dedicato sulla distanza
dei km 42,195!
Fino al 31 luglio i partecipanti potranno
usufruire di una speciale quota iscrivendosi
ad entrambe le maratone.
MODULO DI ISCRIZIONE
TI PUOI ISCRIVERE:
- ONLINE ATTRAVERSO IL SITO WWW.BRESCIAMARATHON.COM
Scaricando il modulo e, dopo averlo compilato, inviandolo con la copia del bonifico
al numero di fax:+39 0415088402 entro e non oltre le ore 12.00 di giovedì 9 marzo.
OPPURE
- Presso i punti vendita compilando il modulo sottostante con pagamento in contanti
- Presso il Marathon Village esclusivamente il giorno 11 marzo dalle ore 10.00 alle 14.00
COGNOME
NOME
DATI ANAGRAFICI
DATA DI NASCITA
SESSO
(GG MM AAAA)
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA
DI NASCITA
COGNOME
INDIRIZZO
INDIRIZZO
CITTÀ
NAZIONALITÀ
MAIL
PROV.
PROV
NAZIONE
TESSERA
FIDAL
CODICE
SOCIETÀ
SOCIETÀ
E-MAIL
CAP
TEL/ CELL
CITTÀ
SESSO M / F
CAP
TELEFONO FISSO O CELLULARE
SULLA DISTANZA SCELTA
UNIVERSITÀEE N°
N. MATRICOLA
SI PARTECIPA
BRESCIA
TENTEN
COME
STUDENTE)
UNIVERSITÀ
MATRICOLA (SE(SESI
PARTECIPAALLA
ALLA
BRESCIA
COME
STUDENTE)
MIGLIOR TEMPO sULLA DISTANZA SCELTA
ATTENZIONE: PER TUTTI VIGE L’OBBLIGO DI ESSERE IN POSSESSO DEL CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA CON DICITURA ATLETICA LEGGERA.
N° TESSERA
TESSERAMENTO F.I.D.A.L.
BISOGNA AVER COMPIUTO
18 ANNI IL 20/11/2016
CODICE SOCIETÀ
NOME SOCIETÀ
F.I.D.A.L. RUNCARD
PRESENTARE CERTIFICATO
MEDICO AGONISTICO
SCADENZA CERTIFICATO
MARATONA
MEZZA MARATONA
28 € - DAL 1 GIUGNO AL 30 AGOSTO 2016
18 € - DAL 1 GIUGNO AL 30 AGOSTO 2016
33 € - DAL 1 SETTEMBRE AL 31 OTTOBRE 2016
23 € - DAL 1 SETTEMBRE AL 31 OTTOBRE 2016
37 € - DAL 1 NOVEMBRE AL 31 DICEMBRE 2016
27 € - DAL 1 NOVEMBRE AL 31 GENNAIO 2017
42 € - DAL 1 GENNAIO AL 31 GENNAIO 2017
30 € - DAL 1 FEBBRAIO AL 5 MARZO 2017
47€ - DAL 1 FEBBRAIO AL 5 MARZO 2017
35 € - DAL 6 MARZO AL 10 MARZO 2017
50 € - DAL 6 MARZO AL 10 MARZO 2017
40 € - IN EXPO SABATO 11 MARZO
10 KM
9 € - DAL 1 GIUGNO AL 30 AGOSTO 2016
12 € - DAL 1 SETTEMBRE AL 31 OTTOBRE 2016
14 € - DAL 1 NOVEMBRE AL 31 GENNAIO 2017
16 € - DAL 1 FEBBRAIO AL 5 MARZO 2017
17 € - DAL 6 MARZO AL 10 MARZO 2017
10 € - STUDENTI (sempre)
60 € - IN EXPO SABATO 11 MARZO
DAL 1 GIUGNO AL 31 DICEMBRE 2016
15 EURO
SUPERMARATONETI
DAL 1 GENNAIO AL 28 FEBBRAIO 2017
30 EURO
PARTECIPA AL LAKE & CITY ART TROPHY ISCRIVITI SUL SITO WWW.BRESCIAMARATHON.COM
TUTTE LE QUOTE NON SONO COMPRENSIVE DEL COSTO DI TRANSAZIONE
(SEGNALA CON UNA X LA GARA SCELTA)
PREMI *
PER LE SOCIETÀ
PIÙ NUMEROSE
* LEGGI IL REGOLAMENTO
1° POSTO - 300 EURO
2° POSTO - 250 EURO
3° POSTO - 200 EURO
4° POSTO - 150 EURO
5° POSTO - 100 EURO
FIRMA
IO SOTTOSCRITTO DICHIARO: 1) DI AVER LETTO ED ACCETTATO I TERMINI DEL REGOLAMENTO DELLA MANIFESTAZIONE ED I REGOLAMENTI FEDERALI (E/O DELL’EPS CHE
AUTORIZZA LA MANIFESTAZIONE) E INTERNAZIONALI DELLA IAAF (IVI COMPRESO LA QUESTIONE LEGATA AL TESSERAMENTO E ALLA CERTIFICAZIONE MEDICA AGONISTICA
VALIDA PER L’ATLETICA LEGGERA, IN BASE ALLE NORMATIVE DI LEGGE DELLO STATO ITALIANO); 2) DI ASSUMERE I RISCHI DERIVANTI DALLA PARTECIPAZIONE ALLA
MANIFESTAZIONE E DI MANLEVARE PERTANTO DA RESPONSABILITÀ GLI ORGANIZZATORI, SALVO CHE I DANNI SIANO CONSEGUENZA DI COMPORTAMENTO, OMISSIVO O
COMMISSIVO, CONDOTTO CON DOLO O COLPA GRAVE 3) DI PRESTARE IL PROPRIO CONSENSO AL TRATTAMENTO DELLE IMMAGINI ACQUISITE NELLO SVOLGIMENTO
DELL’ATTIVITÀ, SENZA NULLA AVERE A CHE PRETENDERE. DETTO TRATTAMENTO SARÀ EFFETTUATO PER IL PERSEGUIMENTO DELLE FINALITÀ ISTITUZIONALI DELL’ORGANIZZATORE O DEGLI ORGANIZZATORI; 4) DI PRESTARE IL PROPRIO CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ACQUISITI DALL’ORGANIZZATORE/DAGLI ORGANIZZATORI, TRATTAMENTO FINALIZZATO ALLA REALIZZAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE; 5) DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE LA QUOTA DI ISCRIZIONE NON SARÀ RIMBORSATA IN CASO
DI MANCATA PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE