Transcript istanza di partecipazione alla gara

Modello Istanza di partecipazione
(da inserire nella BUSTA “A” documentazione amministrativa)
AL COMUNE DI ALBUGNANO
P.zza Cav. Serra n. 1
14022 ALBUGNANO (AT)
OGGETTO:
ALIENAZIONE DELLA TRATTRICE AGRICOLA
“Marca URSUS Mod. 4514DT”DI PROPRIETA’ DEL COMUNE
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue:
I)
le proprie generalità:
cod. fiscale n. ___________________________________________________________________
data di nascita _______________ luogo di nascita ______________________________________
residenza Via __________________________________Comune_______________ Prov._______
in qualità di:
(crocettare solo l'opzione che interessa)
legale rappresentante
procuratore legale
altro (specificare) ______________
dell'impresa_____________________________________________________________________
con sede legale in Via_____________________________________________________________
partita IVA n. ____________________________________________________________________
Comune di ___________________________________ Prov.___________ CAP ______________
n. tel. ______________n. fax __________________ e-mail _______________________________
II)
di voler partecipare alla procedura per l'alienazione della trattrice agricola “Marca URSUS Mod.
4514DT” di proprietà del comune;
III) che la forma giuridica di partecipazione dichiarata rispetta gli obblighi e i divieti previsti dalla
normativa vigente in materia;
IV) di non essere interdetto, inabilitato o fallito o sottoposto ad altra procedura concorsuale e che a
proprio carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di alcuno di tali stati;
V) dichiara l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla procedura di cui:
alla L. 575/1965 e s.m.i. ("Disposizioni antimafia")
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di non trovarsi in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla procedura e/o
l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
VI) di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le disposizioni previste dall’ente per la
presente procedura, di comprenderne pienamente e di accettarne ogni effetto giuridico ad essi
connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione;
VII) che si autorizza espressamente l'Ente ad inviare tutte le comunicazioni afferenti alla presente
procedura al seguente n° di fax (da indicare):___________________________ o indirizzo di posta
elettronica certificata (da indicare): _____________________;
VIII)
di avere nel complesso preso conoscenza della natura della procedura, di tutte le condizioni
generali e particolari, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia
sulla procedura che sulla determinazione della propria offerta;
IX)
di autorizzare, ai sensidel D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste
dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici.
Si allega copia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di
validità.
Luogo e data ________________________
Timbro e firma del legale rappresentante
e/o persona munita di idonei poteri di rappresentanza
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