SCUOLA SECONDARIA di 1° GRADO “IMMACOLATA”

Via Madonna, 20 – 31015 CONEGLIANO (TV) Tel. 0438/23562 – segreteria 0438/425196 – Fax 0438/429314 E-mail: [email protected] – Sito: www.immacolataitv.it

Cod. Ministeriale: TV1M002001 Alla

PRESIDE Anno scolastico 2016/2017

alunno/a della classe …………………………… ¨ ¨ AUTORIZZANO NON AUTORIZZANO il proprio figlio/la propria figlia all’uscita autonoma da scuola al termine delle lezioni. Conegliano, ________________________ FIRMA DEI GENITORI I genitori di ………………………………………………………………………………………. ________________________ ________________________