Transcript Modulo iscrizione Gaspari - FIPAV Comitato Provinciale di Gorizia

Centro Qualificazione Territoriale Trieste-Gorizia
Settore Allenatori
CORSO AGGIORNAMENTO ALLENATORI
ALLIEVO ALLENATORE E 1° GRADO
DOMANDA DI AMMISSIONE
Al Comitato Territoriale Trieste-Gorizia
OGGETTO: Domanda di Ammissione Corso di Aggiornamento Allievi Allenatori
e Primo Grado
Il/La Sottoscritto/a
Tessera N.
Nato/a a
il
Residente a
CAP
Via
N.
Tel.
Prov.
Cell.
E-mail (obbligatorio)
DICHIARA
sotto la propria responsabilità di essere in regola con i pagamenti tesserativi
e con l’adempimento dell’obbligo di aggiornamento previsto dalle vigenti norme
per la Formazione dei Quadri Tecnici Federali
CHIEDE
di poter partecipare al Corso di Aggiornamento per Allievi Allenatori e 1° grado organizzato da
codesto Comitato Territoriale in collaborazione con il Comitato Regionale FVG il 02/10/2016.
Data, lì __________________
Firma _________________________
N.B.: La presente domanda dovrà essere consegnata all’atto dell’accredito.