Transcript modulo di iscrizione

ATTIVITA’ PRESCIISTICA PERIODO OTTOBRE 2016 / FEBBRAIO 2017
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L’attività si svolge dal 04/10/2016 al 28/02/2017 nelle serate di martedì e
venerdì, dalle ore 20.30 alle ore 21.30.
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Le lezioni saranno tenute nella palestra della scuola media “A.B. Sabin”
(ingresso da via Tazzoli) da un istruttore I.S.E.F.
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E’ obbligatorio il certificato medico.
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E’ obbligatorio l’utilizzo di scarpe da ginnastica, che vanno calzate
all’ingresso della palestra (il personale responsabile della struttura potrà
vietare l’ingresso a chi non si atterrà alla suddetta regola).
Le lezioni saranno sospese in concomitanza con le vacanze scolastiche.
Le quote d’iscrizione per il periodo indicato sono:
 € 100 soci C.A.I. (tessera valida nell’anno in corso)
 € 120 simpatizzanti
 € 80 una lezione a settimana (soci e simpatizzanti)
La quota di partecipazione comprende l’assicurazione “sci sicuro
2017” valida fino al 30/09/2017 (www.scisicuro.it).
COGNOME………………………..NOME…………………………….
SOCIO C.A.I. - 2 lezioni a settimana
SIMPATIZZANTE - 2 lezioni a settimana
SOCIO C.A.I. - 1 lezione a settimana
SIMPATIZZANTE - 1 lezione a settimana
C.A.I.SOTT.NE SAN FRUTTUOSO
MODULO D’ISCRIZIONE
Corso di ginnastica presciistica Ottobre 2016 / Febbraio 2017
Il/La sottoscritto/a
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nato a ____________________________prov_________________il________________________________
abitante a ___________________________________________________ CAP____________prov. _______
via _______________________________________ n. _______
tel.casa_________________________________tel.cell. _________________________________
E-MAIL _____________________________________________________________________________________

Solleva la sottosezione C.A.I. San Fruttuoso da ogni responsabilità derivante dalla perdita, sottrazione o
deterioramento di oggetti lasciati negli spogliatoi o altrove.

Dichiara di essersi recentemente sottoposto a visita medica e di essere risultato idoneo alla pratica della disciplina
sportiva scelta e di sottoporsi a visita medica periodicamente (almeno una volta l’anno) ed all’uopo produce i
relativi certificati.
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E’ a conoscenza che è vietato eseguire esercitazioni pericolose ed in particolare, esercizi con i pesi e con carichi
pesanti senza l’assistenza diretta di un Istruttore e solleva pertanto il Consiglio e gli Istruttori stessi da ogni
responsabilità per gli eventuali infortuni derivati direttamente o indirettamente dalla pratica sportiva scelta,
nonché per gli eventuali danni recati a terzi nello svolgimento dell’attività in qualunque luogo essa venga svolta.
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E’ fatto obbligatorio l’accettazione e l’adesione all’assicurazione sci-sicuro, che rimane compresa nel costo
dell’iscrizione al corso.
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Nel caso di minori, il genitore è a conoscenza che la sottosezione C.A.I. San Fruttuoso non si assume alcuna
responsabilità per quanto possa accadere al di fuori del luogo e dell’ora di lezione (negli spogliatoi, per le scale o
altrove) quando cioè gli allievi non sono sotto il controllo diretto degli Istruttori.
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Con riferimento all’art. 1341 cod. civ. il sottoscritto dichiara di approvare espressamente tutte le condizioni di cui
sopra ed in particolare quelle (1, 3, 4) che escludono la responsabilità della sottosezione C.A.I. San Fruttuoso per
eventuali infortuni e furti nonché quella (2) relativa alla Visita Medica.
Firma
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Firma del Genitore
(per i minori)
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Legge sulla Privacy:
Accetto ai sensi e per effetti di cui alla legge 130/2003 e successive modificazioni ed integrazioni (art. 10) di prestare / autorizzare
liberamente il consenso all’acquisizione, trattamento e diffusione dei dati personali rilasciati alla sottosezione C.A.I. San
Fruttuoso ed in possesso della medesima.
Monza, li ____________________________
FIRMA