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Sonno &
Gravidanza
Le modificazioni e i disturbi del sonno in gravidanza:
fattori determinanti e rimedi da attuare
a cura della Commissione Sonno e Donna dell’AIMS,
Associazione Italiana di Medicina del Sonno
Health
is innovation.
laborest.com
Prefazione
Direttore UOC Ginecologia ed Ostetricia
AOU Policlinico G. Martino,Messina
Onofrio Triolo
I disturbi del sonno sono in grado di determinare una vera e propria alterazione dello stato
di salute dell’individuo. Oltre alle conseguenze sulla mente e sulla psiche, come disturbi
neuroendocrini e depressione, essi possono
determinare anche l’insorgenza e la stabilizzazione di importanti patologie organiche, come
diabete, ipertensione e quadri infiammatori.
Nel corso della gravidanza, le alterazioni qualitative e quantitative del sonno diventano più
frequenti e possono sfociare in condizioni in
grado di pregiudicare lo stato di salute della
gravida e il benessere del feto, con importanti
ricadute sul decorso e l’outcome della gravidanza e del puerperio. Nelle gravide che ne
soffrono, infatti, è stata evidenziata una maggiore incidenza di importanti patologie ostetriche, come ritardo di accrescimento intrauterino del feto, con basso peso alla nascita e
parto pretermine, più spesso operativo. Queste implicazioni, oltre ad avere un’importanza
così rilevante per la gravida e per il feto, estendono le loro conseguenze in modo altrettanto
in adeguata ed appropriata considerazione
importante anche sulla donna nel post-partum
nella pratica clinica di routine. Probabilmente,
e nel periodo puerperale e spesso anche sul
questo stato di cose può essere ascrivibile alla
neonato, potendo giungere ad ipotecarne e
scarsa attenzione prestata finora da parte de-
comprometterne in modo sostanziale e defini-
gli ostetrici nel ricercare ed indagare l’eziopa-
tivo il loro benessere fisico e psichico.
togenesi di queste alterazioni, considerando
Ciò nonostante, a tutt’oggi, i disturbi e le alte-
di fatto più semplice suggerire alla gravida un
razioni del sonno durante la gravidanza vengo-
approccio sic et simpliciter sintomatico me-
no spesso trascurati e, comunque, non presi
diante la prescrizione di misure, di farmaci e di
Prefazione
sostanze atte a favorire l’induzione del sonno,
fondono in modo completo, consentendo una
come ad esempio, la prescrizione di benzodia-
lettura organica ed esaustiva, con spunti ac-
zepine, antidepressivi, antistaminici, ecc.Tali
cessibili anche alle “dirette destinatarie”, vale a
farmaci, sebbene privi di effetti malformativi sul
dire le stesse donne gravide.
feto, di fatto hanno evidenziato un incremento
L’analisi delle alterazioni e dei disturbi del son-
del tasso di parti pretermine e di feti con basso
no che si presentano e che, talvolta già pree-
peso e piccoli per l’età gestazionale.
sistenti, si accentuano nel corso della gravi-
A questo proposito, se “a questo punto è la
danza, supportata dall’approfondimento dei
notte”, non si può non riconoscere che gli ele-
fattori e dei meccanismi che li determinano e
menti conoscitivi delineati e messi insieme da-
li amplificano, e che ritroviamo in questa trat-
gli Autori di questo lavoro rappresentano una
tazione, offre un elemento di riferimento e di
sinossi sull’argomento di profonda e pregevole
conoscenza a tutti quegli Operatori (Medici di
importanza. L’approccio multilaterale e atten-
base, Ostetrici, Neonatologi, Ostetriche, Infer-
to, con trattazioni scrupolose ed integrate con
mieri, ecc.) che nei vari momenti della gravi-
profonda ed autorevole competenza, ha esita-
danza ed a vario titolo sono coinvolti nell’as-
to un contributo non soltanto di elevato spes-
sistenza della donna. Entro certi limiti, anche
sore scientifico, ma anche e soprattutto di im-
per la stessa gravida e per il suo contesto fa-
mediata e concreta utilità nella pratica clinica,
miliare, il lavoro in questione può fornire delle
e non solo ostetrica. I singoli contributi si acco-
riflessioni utili anche per altri aspetti e proble-
stano con naturale dinamicità, si integrano e si
matiche clinici, che, sempre durante il periodo
della gravidanza, possono presentarsi.
E se, come affermava la scrittrice Erica Jong,
“nessuno stato è così simile alla pazzia da
un lato, e al divino dall’altro, quanto l’essere
incinta”, la lettura, pure istruttiva e piacevole di questo scritto, potrà rappresentare un
notevole contributo, se non ad innalzare agli
onori degli altari tutte le gravide, sicuramente
a fornire un valido appoggio per impedire che
esse possano scivolare ed essere trascinate
nel gorgo di quelle drammatiche e talvolta tragiche condizioni che ricadono sulla donna, sul
neonato, la famiglia e la società tutta.
Il sonno e le sue funzioni
Dipartimento di Medicina Clinica
e Sperimentale, Pisa
Enrica Bonanni
Il sonno è un’importante e indispensabile necessità biologica. La qualità della vita è strettamente legata alla quantità e qualità del sonno
notturno. Un buon sonno, adeguatamente
ristoratore, garantisce un buon livello di vigilanza e di performance diurna. L’integrità del
sonno promuove i processi di sintesi proteica
e, indirettamente, alcune importanti funzioni
quali i processi di apprendimento e memoria,
mentre la deprivazione anche soltanto parziale
della durata del sonno provoca un’alterazione delle funzioni che regolano il metabolismo
glucidico, l’attività tiroidea, e il sistema nervoso
vegetativo. Un sonno di durata insufficiente e/o
di cattiva qualità determina un abbassamento
dei livelli di vigilanza diurna, accompagnato da
irrequietezza ed irritabilità.
Il passaggio dalla veglia al sonno è un processo graduale con gradi di profondità crescente.
Il sonno è costituito da una fase di addormentamento (fase 1 di sonno non REM, NREM),
a cui seguono gli stadi 2 e 3 NREM, e dal
sonno REM. Lo stadio 3 costituisce il sonno
profondo a onde lente. Lo stadio REM ha due
caratteristiche fondamentali: i movimenti oculari rapidi (in inglese, Rapid Eye Movements
- REM) e la perdita del tono muscolare. Questo meccanismo ci protegge perchè durante
il sonno REM i sogni sono più vividi e grazie
alla atonia muscolare non partecipiamo attivamente ai sogni.
Il sonno e le sue funzioni
Figura 1
Successione degli stadi di sonno nell’arco di una singola notte di un adulto giovane (tracciato superiore) e di un anziano (tracciato inferiore). Quest’ultimo illustra la riduzione del sonno a onde lente, la comparsa di frequenti risvegli spontanei e la precocità
del risveglio mattutino che sono caratteristiche del sonno dei soggetti in età avanzata.
Gli stadi di sonno si organizzano in cicli di 90-
FUNZIONI DEL SONNO
110 minuti che cominciano con lo stadio N1,
Il sonno NREM serve a immagazzinare
terminano con lo stadio REM e si ripetono dalle
energie e rigenerare l’organismo attivandone
4 alle 6 volte per notte.
diverse funzioni, quali ad esempio l’elimina-
La Figura 1 illustra il succedersi degli stadi
zione di tossine attraverso reni e fegato e la
di sonno in una singola notte. Si entra sempre nel sonno attraverso una fase NREM ed
il primo REM compare dopo 70-90 minuti
dall’addormentamento. Nell’adulto giovane il
sonno ad onde lente domina nella prima parte della notte, ne troviamo un po’ meno nella
seconda ed è quasi del tutto scomparso nella
terza parte, mentre il sonno REM si verifica in
maggior misura nella seconda parte della notte
(Fig.1). I periodi di veglia tra inizio del sonno e
risveglio finale coprono il 5% della notte; N1 corrisponde a circa il 5% del sonno totale; N2 al
50%, N3 al 25% e lo stadio REM al 20% (Fig. 2).
Il sonno e le sue funzioni
produzione di anticorpi e di globuli rossi.
andare in bicicletta o suonare il piano.
Ma ha anche un ruolo importante per la me-
Gli scienziati ipotizzano anche che il sonno
moria; in particolare, durante il sonno ad
REM sia essenziale per l’apprendimento
onde lente vengono selezionate le sinapsi
di informazioni complesse e con elevato
del cervello dove vengono immagazzinate le
carico emotivo.
informazioni della giornata in modo da mantenere le più utili ed eliminare le altre per far
SONNO E RITMI CIRCADIANI
posto a nuove memorie il giorno successivo.
Il ciclo sonno/veglia è sincronizzato con altri
Il sonno REM viene definito anche “sonno
ritmi, detti circadiani (circa dies, attorno al
paradosso” in quanto, in un organismo pro-
giorno) che riguardano l’attività comporta-
fondamente addormentato, l’attività della
mentale, la ricerca del cibo, le modificazioni
corteccia cerebrale è molto vicina a quella
della postura e l’esposizione all’ambiente.
della veglia.
Nell’uomo, i sistemi circadiani hanno una rit-
Il consumo di ossigeno nel cervello cresce,
micità endogena, che persiste cioè indipen-
aumentano il ritmo respiratorio e la pressio-
dentemente dai fattori esterni, ma risentono
ne cardiaca, il battito cardiaco è meno re-
anche dell’influenza di stimoli esterni, detti
golare. Il sonno REM sembra avere un ruolo
Zeitgeber (dal tedesco: “che dà il tempo”),
critico per il consolidamento della memoria
di cui uno dei più importanti è la luce (Fig. 3).
procedurale del fare, ad esempio, come
I nostri orologi circadiani sono localizzati sia
Il sonno e le sue funzioni
nel Sistema Nervoso Centrale, (in particolare il nucleo soprachiasmatico, una struttura
bilaterale costituita da circa 50.000 neuroni,
localizzato nell’ipotalamo anteriore, sopra al
chiasma ottico), che in molti tessuti periferici,
come il fegato e il cuore. Il buon funzionamento ed allineamento dei sistemi circadiani è fondamentale per godere di una buona salute.
Il sonno influenza la concentrazione di
molti ormoni come per esempio l’ormone
della crescita (GH), i cui livelli aumentano
durante il sonno, (picchi dell’ormone si manifestano molte volte durante il sonno, ogni 2
ore circa, associati con la comparsa ciclica
del sonno profondo), la grelina e la leptina
che promuovono rispettivamente la fame e la
sazietà (Fig. 4). I livelli di leptina aumentano
con l’inizio del sonno e tale modificazione si
manifesta indipendentemente dal momento in
cui compare il sonno. Anche i livelli di prolattina aumentano non appena inizia il sonno
e rimangono elevati indipendentemente dal
momento in cui compare il sonno. Il cortisolo
presenta una marcata riduzione nella prima
parte delle notte, in rapporto al momento in
cui si è soliti coricarsi, ed un picco la mattina,
quando solitamente ci si alza.
Il sonno di per sé, invece, ha poca influenza sui livelli circolanti di melatonina, suggerendo che la secrezione della melatonina non è la conseguenza della transizione
veglia-sonno (Fig. 5). La somministrazione
di melatonina esogena ha significativi effetti
sul sonno, facilitando l’addormentamento,
aumentando il tempo totale di sonno ed il
mantenimento del sonno stesso.
Figura 4
Le diverse secrezioni ormonali in rapporto alle diverse ore
e fasi del sonno.
Le modificazioni del sonno
in gravidanza
Centro di riferimento regionale di Medicina del Sonno,
UOSD di Neurofisiopatologia e Disordini del Movimento,
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, AOU G. Martino,
Messina
Rosalia Silvestri
Oltre il 79% delle donne riferisce un distur-
alla compressione vescicale da parte dell’utero.
bo del sonno durante la gravidanza di entità
Ancora tra i fattori fisiologici: l’incremento della
maggiore rispetto ad ogni altro periodo di vita.
frequenza respiratoria e cardiaca e dello scam-
Il sonno in gravidanza risente di modificazioni
bio d’ossigeno alveolo-arterioso, la diminuita
specifiche di fattori anatomici, fisiologici,
frazione di eiezione e capacità vitale e l’aumento
ormonali e psicologici. Tra quelli anatomi-
del carico cardiaco. Tra i fattori ormonali, l’in-
ci hanno particolare importanza l’aumento
cremento degli estrogeni e del progesterone
del peso e del volume uterino, la risalita del
gioca un ruolo fondamentale.
diaframma e le difficoltà ad assumere una po-
In particolare gli estrogeni regolano la tem-
sizione comoda durante la notte. Tra i fattori
peratura corporea, diminuiscono la latenza
fisiologici: una digestione lenta con aumen-
al sonno e il numero di cicli REM, nonché il
to del tempo di svuotamento gastrico, la ten-
tempo totale di sonno, proteggono dai risve-
denza al reflusso con pirosi gastrica, la stipsi
gli notturni e svolgono un’azione di suppor-
e l’aumento della frequenza minzionale legato
to per la melatonina, l’ormone del buio, con
Le modificazioni del sonno in gravidanza
potenziale antidepressivo. Ancora, attraver-
È ancora in T2 che si consolida, ove presen-
so un aumento dei recettori, svolgono azio-
te, il disturbo da sindrome delle gambe sen-
ne permissiva sugli effetti del progesterone.
za riposo (RLS; vedi sezione apposita) che
Quest’ultimo, oltre ai noti effetti proventilatori
tenderà ad incrementare al pari del disturbo
di cui si dirà più avanti nell’apposita sezione,
respiratorio in sonno, nell’ultimo trimestre di
svolge un’azione sedativa ed ansiolitica legata
gravidanza (T3). Nel terzo trimestre, le per-
all’induzione dei recettori GABA associati al
centuali d’insonnia sono tuttavia sorprenden-
sonno NREM.
temente basse se si escludono, appunto, le
Da un punto di vista psicologico, l’ansia e lo
insonnie organiche da RLS e quelle da apnee
stress legati alla gravidanza di per sé ed alle
notturne.
modifiche di stile di vita, giocano un ruolo fon-
Trattasi sempre di insonnia intermedia o da
damentale, specie nelle primipare e in tutte le
risveglio precoce.
donne predisposte da un punto di vista gene-
È in questo trimestre che i risvegli specifici
tico ed ambientale all’ansia e/o alla depres-
toccano il picco più alto dell’84% contro il
sione. Nel primo trimestre (T1) di gravidanza è
63% in T1. Diminuisce, tuttavia, la sonnolenza
raro rilevare una riduzione del sonno mentre è
diurna se non nei soggetti con grave sindro-
frequente l’inizio di un’eccessiva sonnolenza
me della apnee morfeiche, diabete gravidico,
diurna con affaticamento ed astenia legate,
e notevole eccesso ponderale. Nel post-par-
oltre che a fattori ormonali, all’insorgenza di
tum la brusca caduta ormonale e l’aumento
risvegli specifici durante la notte, dovuti alle
della prolattina condizionano una discontinu-
mutate condizioni fisiologiche della gravida.
ità del sonno con aumento della veglia infra-
Ancora, nel 30% circa delle gestanti, può in-
notturna mentre, nonostante il miglioramento
sorgere russamento senza, fino al secondo
o l’azzeramento delle apnee notturne e della
trimestre (T2), ulteriori modifiche della dinami-
RLS, aumenta la sonnolenza diurna da depri-
ca respiratoria in sonno.
vazione di sonno legata alle nuove esigenze
È in T2 che la sonnolenza diurna tocca il pic-
della routine madre-neonato.
co massimo e parimenti l’insonnia intermedia
Tale periodo può risultare particolarmente a
con aumento dei risvegli specifici fino ad una
rischio per quelle donne predisposte al distur-
prevalenza dell’80%.
bo dell’umore da fattori genetici o da condi-
Nelle donne predisposte ad eccessivo au-
zioni morbose pre-gravidiche.
mento ponderale e/o con alterazioni delle
Per tale motivo (vedi sezione apposita), risulta
prime vie aeree o cranio-facciali, si manifesta
importante implementare le necessarie misure
inoltre un disturbo respiratorio in sonno con-
di prevenzione sociale ed ambientale attraver-
clamato, con aggravio della discontinuità del
so strutture di supporto all’ambiente familiare
sonno ed insorgenza di un possibile rischio
e tramite screening precoce, al fine di evitare
materno-fetale (vedi sezione apposita).
una successiva morbidità del puerperio.
Insonnia in gravidanza
Centro dei Disturbi del Sonno
U.O.C Neurologia Universitaria “Francomichele Puca”
A.O.U. Consorziale Policlinico di Bari
Mariantonietta Savarese
L’insonnia è l’esperienza negativa di un sonno
o incidenti sul lavoro o alla guida etc.
insufficiente o di scarsa qualità, descritta da
L’insonnia non è quindi necessariamente as-
uno o più di questi sintomi: difficoltà ad ini-
sociata ad una riduzione del tempo totale di
ziare il sonno, difficoltà a mantenere il sonno,
sonno. Non esiste infatti un numero di ore che
risveglio precoce mattutino e sonno poco ri-
definisca un sonno normale: la maggior parte
storatore. Ai sintomi notturni si associano uno
degli individui adulti dorme 7-8 ore, ma esisto-
o più disturbi diurni, conseguenza del sonno
no anche adulti per i quali è sufficiente dormire
notturno disturbato, come affaticabilità, com-
4 ore per sentirsi riposati al risveglio mattutino
promissione dell’attenzione, concentrazione o
(brevi dormitori) e altri che hanno bisogno di
memoria, disturbi dell’umore, irritabilità, scar-
dormire 10 ore per ottenere una buona perfor-
se performances lavorative, scolastiche e so-
mance il giorno successivo (lunghi dormitori).
ciali, sonnolenza diurna, propensione ad errori
Inoltre, forse più della quantità, ha importanza
Insonnia in gravidanza
la qualità del sonno: infatti il sonno notturno
una depressione postpartum.
è ristoratore quando è costituito per un quar-
Un discorso a parte va fatto per quelle donne
to da sonno profondo, per un altro quarto da
che durante la gravidanza hanno preso l’abi-
sonno REM e per metà da sonno leggero; se
tudine di andare a letto la sera e di alzarsi al
però, ad esempio, prevale il sonno leggero sul
mattino sempre più tardi. Le cause di questo
sonno profondo e/o sul sonno REM, il sonno
comportamento sono varie: a volte, specie
non è più altrettanto riposante.
negli ultimi mesi di gravidanza, le donne pre-
In gravidanza, specialmente nel primo trime-
feriscono rinviare il momento di coricarsi per i
stre, è comune una riduzione della quantità e
fastidi che provano quando si stendono e pre-
qualità di sonno che può verificarsi in più della
diligono una più comoda posizione in poltro-
metà delle donne nelle prime otto settimane.
na. Altre volte l’allontanamento dal lavoro può
Nel terzo trimestre si verificano in media tre
favorire questo comportamento. L’estremo ri-
risvegli a notte e la durata media del sonno
sultato può essere l’insorgenza di un disturbo
è di circa sette ore, sebbene alcune gravide
da fase posticipata del ritmo sonno-veglia che
riportino anche solo 3-4 ore di sonno. L’inson-
non va confuso con l’insonnia: infatti quando
nia peggiora con l’avvicinarsi del travaglio, in
alle donne con questo disturbo viene consen-
parte a causa della secrezione di ossitocina
tito di scegliere lo schema sonno-veglia de-
che è un ormone facilitante la veglia. Le primi-
siderato, il loro sonno è normale in qualità e
pare e le donne con età superiore ai 30 anni
durata, ma mantengono un ritardo stabile di
tendono a dormire meno rispetto alle pluripare
almeno due ore nella fase di sonno rispetto
e a quelle più giovani. Dopo il parto, l’insonnia
al comune schema sonno-veglia delle 24 ore
può protrarsi per tre mesi, specie nelle donne
posseduto prima della gravidanza.
che hanno avuto un parto cesareo; le donne
La risoluzione del problema “insonnia” non è
che allattano al seno mostrano invece un au-
difficile se si seguono alcuni semplici passaggi.
mento medio del sonno notturno di circa 45
Il primo passaggio è parlarne con il proprio
minuti rispetto a quelle che allattano artificial-
medico curante o ginecologo di fiducia, ripor-
mente. Ovviamente, il sonno materno risente
tando anche eventuali sintomi che possano far
anche del comportamento del neonato nei
pensare ad un disturbo dell’umore. Il secon-
suoi primi mesi di vita.
do passaggio consiste nel corretto inquadra-
L’abitudine al fumo predice una più alta fre-
mento diagnostico dell’insonnia, escludendo
quenza di insonnia nell’ultima fase della gra-
che questa rappresenti la conseguenza di un
vidanza. I disturbi del sonno sono fortemente
altro disturbo del sonno sottostante, come la
associati ad una depressione, sia preesistente
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno
alla gravidanza sia insorta durante la stessa
(vedi sezione apposita) o la Sindrome delle
gestazione. A sua volta, l’insonnia in gravidan-
Gambe Senza Riposo (vedi sezione apposita).
za può aumentare di circa 7-8 volte il rischio di
Se l’insonnia è insorta da poco tempo, siamo
Insonnia in gravidanza
di fronte ad un’Insonnia a Breve Termine: il di-
(Tabella 1). È inoltre opportuno prendere l’a-
sturbo del sonno dura meno di tre mesi. Se
bitudine di annotare, ogni sera su appositi
invece l’insonnia perdura da più di tre mesi, e
diari l’orario in cui ci si corica, quello in cui ci
il disturbo del sonno e i sintomi diurni associati
si addormenta, quello degli eventuali risvegli
si verificano almeno tre volte a settimana, si
notturni, quello del risveglio definitivo ed infi-
tratta di Insonnia Cronica o Persistente. L’In-
ne quello in cui ci si alza, per correggere poi
sonnia Cronica è generalmente primaria, ma
comportamenti sbagliati.
va esclusa l’eventualità che dipenda da qual-
La terapia farmacologica dell’insonnia va ne-
che altro problema, come ad esempio un’ina-
cessariamente supportata e, se possibile,
deguata igiene del sonno (Tabella 1).
sostituita da un approccio comportamentale/
La prima strategia terapeutica consiste
cognitivo (vedi sezione apposita).
nell’applicare le regole di Igiene del Sonno
Tabella 1. Norme di Igiene del Sonno
Coricarsi ad orari regolari la sera ed alzarsi alla stessa ora ogni giorno, indipendentemente dall’andamento del
sonno notturno, mantenendo uno schema sonno-veglia il più possibile costante
Andare a letto solo quando si è stanchi e si ha sonno, evitando di concedersi “scorpacciate” di sonno quando non
si hanno impegni
Stabilire dei rituali rilassanti nella fase che precede il sonno
Alimentarsi con una dieta sana, evitando le “abbuffate” serali
Svolgere moderato esercizio fisico giornaliero, ma non effettuare attività fisica intensa nelle 4 ore precedenti il sonno
Evitare caffè o bevande contenenti caffeina, tè e cioccolata nelle 6 ore prima di coricarsi
Evitare gli alcoolici specie la sera
Evitare il fumo specie la sera
Evitare di recuperare il sonno perso con sonnellini diurni; se si necessita di un sonnellino pomeridiano, farlo alla
stessa ora ogni giorno
Non assumere cronicamente pillole per dormire; se lo si fa saltuariamente, affidarsi comunque alla prescrizione di
un medico
Usare il letto solo per dormire e la vita sessuale, evitando di svolgere a letto altre attività come guardare la TV, studiare, utilizzare computer/tablet/smartphone/play station, o leggere a lungo
Rendere la stanza da letto confortevole e rilassante, silenziosa con eventuali dispositivi di insonorizzazione, buia
chiudendo completamente le serrande e spegnendo i dispositivi elettronici per evitare le lucine di “stand by”
e dotarla di un’adeguata temperatura
Non svolgere un’attività mentali troppo impegnative nelle ore serali che precedono il sonno
Ipersonnia in gravidanza
Centro dei Disturbi del Sonno
U.O.C. Neurologia Universitaria “Francomichele Puca”
A.O.U. Consorziale Policlinico di Bari
Mariantonietta Savarese
La sonnolenza diurna può essere normale
Il sonno notturno di queste donne è spesso
durante la gravidanza, specie nel primo tri-
frammentato e questo può contribuire alla
mestre. Se però diviene eccessiva, bisogna
sonnolenza lamentata durante il giorno.
cercare di comprendere se sia una manifestazione di uno specifico disturbo del sonno.
Narcolessia
Il disturbo di sonno più frequentemente as-
La narcolessia è una malattia rara.
sociato a sonnolenza diurna è la Sindrome
È caratterizzata da eccessiva sonnolenza diur-
delle Apnee Ostruttive durante il sonno, di-
na con molteplici attacchi di sonno, improv-
sturbo che normalmente colpisce i maschi o
visi e improcrastinabili, anche in circostanze
le donne dopo la menopausa ma che, in età
che richiederebbero la massima vigilanza, ad
fertile, può manifestarsi più facilmente durante
esempio mentre si sta parlando, lavorando o
la gravidanza. La sonnolenza diurna può es-
mangiando. Si possono associare: attacchi
sere dovuta anche ad un’insufficiente durata
cataplettici, che consistono nell’improvvisa
del sonno notturno (per esigenze domestico/
perdita di tono muscolare in risposta ad uno
lavorative o per cattive abitudini), una grave
stimolo emotivo (una risata, uno spavento,
insonnia o, se associata a difficoltà nel risve-
una sorpresa etc.) con conseguente cadu-
glio mattutino ed eccessivo ritardo nell’addor-
ta degli oggetti dalle mani o caduta al suolo
mentamento notturno, deve far pensare all’e-
se sono interessati anche i muscoli degli arti
ventualità già descritta di un disturbo da fase
inferiori, allucinazioni e/o paralisi al risveglio/
posticipata di sonno. Esiste anche la possibi-
addormentamento che, pur non pericolose,
lità che l’ipersonnia sia un disturbo associato
possono spaventare molto chi le sperimenta,
a problemi psichici, eventualità che spiega il
poichè impediscono di muoversi per secondi
5-7% dei casi noti. Le donne sono più colpite
o minuti. La malattia è causata da una perdita
degli uomini in età tra i 20 e i 50 anni quindi
di cellule nervose che producono normalmen-
per buona parte dell’età fertile. Le donne gra-
te una sostanza chimica nota come orexina e
vide con questo tipo di ipersonnia possono
occupano una piccola porzione di una regio-
trascorrere giornate intere a letto, più volte
ne del cervello denominata ipotalamo.
a settimana, ma non sempre dormendo; si
La sonnolenza non comporta danni diretti per
tratta piuttosto di quella che gli psichiatri chia-
la madre narcolettica o il feto, ma potrebbe
mano clinofilia, ossia desiderio del letto come
provocare un danno indiretto, causando, ad
rifugio dalla realtà circostante.
esempio, un incidente automobilistico.
Ipersonnia in gravidanza
La cataplessia potrebbe determinare cadute
4. ricorrere ad un supporto psicologico per in-
a loro volta responsabili di lesioni alla madre
terventi comportamentali di contenimento dello
o al feto; l’eventualità di un attacco indotto
stress. Spesso, infatti, la madre con narcoles-
dal travaglio spinge alcuni esperti del sonno a
sia sviluppa una eccessiva preoccupazione cir-
consigliare un parto cesareo in elezione. Poi-
ca la sua futura capacità di assistere il proprio
ché le pazienti narcolettiche possono avere un
bambino, poiché teme di non poterlo accudire
elevato peso corporeo prima della gravidanza,
sufficientemente durante il giorno a causa dei
possono più facilmente andare incontro ad una
suoi attacchi di sonno, o di poterlo far cadere se
intolleranza al glucosio durante la gestazione.
colpita da un attacco cataplettico mentre lo reg-
L’adozione di alcune misure comportamentali
ge in braccio, o ancora si preoccupa esagera-
è la prima strategia terapeutica da applicare,
tamente di poter trasmettere la malattia al figlio.
eventualmente associata ad una terapia farmacologica:
1. ridurre/abolire la guida, il nuoto, i lavori in altezza per ridurre il rischio di traumi da incidenti
per sonnolenza o da attacchi cataplettici
2. concedersi sonnellini diurni programmati
(questa strategia presuppone una flessibilità
nell’ambiente lavorativo e sociale che circonda
la paziente e che dovrebbe prevedere degli idonei spazi per il riposo)
3. migliorare l’ambiente in cui si dorme per migliorare il sonno notturno
Roncopatia e sindrome
delle apnee ostruttive nel sonno
Dipartimento Biomedico di Medicina Interna e Specialistica (DiBiMIS)
Università degli Sudi di Palermo
Maria Rosaria Bonsignore
I disturbi respiratori nel sonno possono verifi-
eventi respiratori patologici che verosimilmen-
carsi in gravidanza, specialmente nel terzo tri-
te contribuiscono all’aumento della pressione
mestre. In tale periodo, si osserva abbastan-
arteriosa in gravidanza. Inoltre, i disturbi re-
za di frequente russamento durante il sonno,
spiratori nel sonno sono spesso associati al
secondario ad un collasso parziale delle vie
diabete gravidico. Per quanto riguarda le al-
aeree superiori, soprattutto dovuto alla ri-
terazioni fetali, i disturbi respiratori nel sonno
duzione dei volumi polmonari associata alla
materno sono associati a rischio di parto pre-
gravidanza. Questo è un fenomeno del tutto
termine, riduzione della crescita fetale, e au-
normale e privo di conseguenze patologiche
mento del ricorso alla terapia intensiva neona-
significative, che si risolve completamente
tale. Oltre al russamento, si possono verificare
dopo il parto.
ipopnee, riduzioni della ventilazione durante il
Invece, in donne con pre-eclampsia, si pos-
sonno associate a riduzione del contenuto
sono osservare non solo russamento (fino
di ossigeno del sangue arterioso. Le apnee
all’85% delle donne), ma anche veri e propri
ostruttive sono secondarie al collasso totale
Roncopatia e sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
grasso (“centrale” negli uomini, “periferica”
nelle donne), dell’assetto ormonale (il progesterone stimola la respirazione), e della maggiore attività dei muscoli che normalmente
mantengono la pervietà delle vie aeree superiori durante il sonno. La diagnosi dei disturbi
respiratori nel sonno in gravidanza richiede un
esame strumentale allo scopo di registrare la
respirazione durante il sonno (poligrafia cardiorespiratoria o polisonnografia).
Non esistono al momento linee-guida internazionali sull’argomento. Il sospetto diagnostico
si basa sulla storia di russamento intenso e
delle vie aeree superiori, si associano a ridu-
sulla presenza di eccessiva sonnolenza diurna
zione del contenuto di ossigeno del sangue
riferita dalla paziente.
arterioso generalmente più marcata rispetto
Le donne con pre-eclampsia e/o diabete
alle ipopnee, e sono interrotte da un risveglio,
gravidico dovrebbero essere specificamente
spesso non cosciente, della paziente. Poiché
interrogate dal medico sul russamento e la
la riduzione dell’ossigenazione del sangue
sonnolenza, e studiate mediante esame stru-
causa una attivazione del sistema simpati-
mentale. La terapia della sindrome delle apnee
co, la pressione sanguigna aumenta ad ogni
ostruttive nel sonno si basa sull’utilizzo di un
ipopnea/apnea, e le apnee possono contribu-
ventilatore che eroga una pressione positiva
ire all’ipertensione in gravidanza.
continua (CPAP) attraverso una maschera na-
Il problema dei disturbi respiratori nel sonno
sale o oronasale. Tale terapia è stata utilizzata
in gravidanza è relativamente poco studiato,
per curare i disturbi respiratori nel sonno in gra-
ma è probabilmente diventato più significativo
vidanza, con miglioramento della sonnolenza,
negli ultimi anni a causa dell’aumento dell’o-
risoluzione del russamento e degli eventi re-
besità nella popolazione generale, e anche
spiratori patologici, e riduzione della pressione
nelle donne in età fertile.
arteriosa materna. Tuttavia, gli studi sull’argo-
L’obesità ha un ruolo fondamentale nel fa-
mento sono tuttora insufficienti.
vorire il collasso delle vie aeree superiori, an-
In sintesi, i disturbi respiratori nel sonno in gra-
che se il problema è più rilevante nel sesso
vidanza sono frequenti e possono contribuire
maschile rispetto a quello femminile. Infatti,
significativamente ad alterazioni sia a carico
le donne mostrano in generale resistenza a
della madre che del bambino.
sviluppare apnee ed ipopnee, probabilmen-
La terapia con CPAP è efficace, ed i disturbi
te a causa di una differente distribuzione del
generalmente scompaiono dopo il parto.
La sindrome
delle gambe senza riposo
IRCCS, Istituto delle Neuroscienze
di Bologna e Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie
Università degli Sudi di Bologna
Federica Provini
La Sindrome delle gambe senza riposo (RLS,
momenti di inattività e di riposo, come sdraiarsi
dall’inglese Restless Legs Syndrome) è un di-
o sedersi.
sturbo della sensibilità e del movimento descrit-
3. La necessità irresistibile di muovere le gam-
to per la prima volta nel 1685 dal medico ingle-
be e la sensazione spiacevole scompaiono
se Thomas Willis. È il disturbo del movimento
parzialmente o completamente quando la pa-
di più frequente riscontro in gravidanza, ma
ziente si muove, cammina, si “stira”, ed il bene-
spesso non è riconosciuto.
ficio persiste per l’intera durata del movimento.
La RLS è caratterizzata da un fastidio che si lo-
4. La necessità irrefrenabile di muoversi, asso-
calizza soprattutto agli arti inferiori e che insor-
ciata alla sensazione spiacevole agli arti, com-
ge tipicamente durante il relax, in particolare la
pare in situazioni di riposo o inattività e peggiora
sera e quando ci si corica per iniziare a dormire.
di sera o di notte.
La paziente avverte una specie di “smania” alla
5. I sintomi non sono dovuti primariamente ad
gambe e la necessità irresistibile di muoverle: il
un’altra condizione medica o comportamentale
movimento determina la scomparsa od una
significativa riduzione dei sintomi.
Attualmente non sono disponibili test ematici
per la diagnosi di RLS che si basa sulla presenza di questi 5 criteri clinici:
1. Necessità irresistibile di muovere le gambe,
solitamente associata o causata da una sensazione spiacevole alle gambe.
2. La necessità di muovere le gambe e la sensazione spiacevole iniziano o peggiorano nei
Sindrome delle gambe senza riposo
(come, per esempio, disturbi vascolari, artri-
gravidanza, con un picco nel terzo trimestre,
te, crampi o posture viziate).
ma scompaiono pochi giorni dopo il parto. Il
Il decorso clinico può essere:
legame tra i sintomi della RLS e la gravidanza
- cronico persistente, quando i sintomi, in as-
non è stato ancora chiarito: non costituisco-
senza di trattamento, si sono manifestati in
no una spiegazione sufficiente né le modifi-
media almeno due volte a settimana nell’ul-
cazioni ormonali (poiché non tutte le donne
timo anno;
la presentano) né la deplezione dei depositi
- intermittente, quando i sintomi, non trattati,
di ferro.
si sono manifestati, in media, meno di due
volte per settimana nell’ultimo anno con al-
La RLS in gravidanza è stata associata ad
meno 5 eventi nel corso della vita.
una aumentata prevalenza di pre-eclampsia
I sintomi configurano una vera e propria ma-
nelle donne affette e alla presenza di diabete
lattia se hanno un rilevante impatto sul sonno,
gravidico. Queste sono condizioni di rischio
sulla qualità della vita (riduzione dell’efficienza
per il benessere materno-fetale e si tradu-
e dell’energia nello svolgimento delle attivi-
cono, come per la sindrome delle apnee
tà diurne) e sullo stato di salute in generale.
ostruttive morfeiche (OSAS), in un aumento
Spesso si associano ansia e depressione.
dell’ipertensione gravidica, del rischio di parto cesareo e di conseguenze per il feto quali
La RLS, nella sua forma clinicamente signi-
prematurità e peso ridotto per l’età gestazio-
ficativa, interessa il 2-3% degli adulti e può
nale da ridotta crescita intrauterina.
essere primaria o secondaria.
La possibilità di RLS in successive gravi-
La forma primaria è familiare nel 60-70% dei
danze aumenta per le gestanti multipare e
casi e, anche se sono stati identificati diversi
sembra rappresentare un significativo fattore
geni che possono contribuire al manifestarsi
di rischio per lo sviluppo futuro di una forma
della RLS, ad oggi non è ancora nota la mo-
idiopatica cronica.
dalità con cui la malattia si trasmette.
In gravidanza si cerca di evitare un trattamen-
Le forme secondarie sono spesso associate
to farmacologico per la RLS.
ad un’anemia da carenza di ferro ed insuffi-
È importante sostenere la donna e ascoltare
cienza renale.
senza sottovalutare i sintomi che riferisce.
Le donne ne sono più affette rispetto agli uo-
È altresì opportuno suggerire correzioni dello
mini (circa il doppio) e parte di questa diffe-
stile di vita, come per esempio favorire attività
renza è legata alla maggiore incidenza della
mentali in situazioni di relax fisico, eliminare,
RLS durante la gravidanza. La prevalenza
se possibile, l’assunzione di farmaci favoren-
della RLS in gravidanza raggiunge infatti il
ti il disturbo (anti-emetici) e, ove necessario,
25-30%, cioè ne è affetta una gravida su 3. I
correggere la carenza di ferro, valutando i li-
sintomi possono aggravarsi all’avanzare della
velli di ferritina circolante.
Le parasonnie in gravidanza
Centro di riferimento regionale di Medicina del Sonno,
UOSD di Neurofisiopatologia e Disordini del Movimento,
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, AOU G. Martino,
Messina
Rosalia Silvestri
Le parasonnie rappresentano fenomeni inde-
terrori notturni, risvegli confusionali) e quelle
siderati transitori associati al sonno nei suoi
legate invece al sonno REM [disturbo com-
diversi stadi (REM e NREM) o alla transizio-
portamentale in sonno REM (RBD), sogni ter-
ne sonno-veglia e vengono oggi per lo più
rifici, paralisi e allucinazioni ipnagogiche]. In
considerate come dei fenomeni di dissocia-
generale la prevalenza di parasonnie in corso
zione dei diversi stati di coscienza in corso
di gravidanza diminuisce rispetto al periodo
di risveglio od arousal parziale. Possono
pregravidico, specie per le donne primipare.
manifestarsi con transitoria attivazione mo-
In particolare, un decremento in frequenza
toria, comportamentale o autonomica con
viene segnalato per il sonniloquio ed il son-
risveglio parziale ed in genere successiva
nambulismo. Esistono report aneddotici sul-
amnesia dell’episodio. Tra le più comuni, i
la rara recrudescenza di sonnambulismo in
cosiddetti disordini dell’arousal o parasonnie
gravidanza in soggetti con anamnesi pedia-
del sonno profondo NREM (sonnambulismo,
trica positiva per il disturbo.
Le parasonnie in gravidanza
disturbo del sonno ed incubi notturni. Questi
sintomi sarebbero particolarmente importanti
nelle donne più giovani ed in condizioni sociali
disagiate.
Disturbi specifici del comportamento associati
all’attività onirica verrebbero a configurare invece la cosiddetta BIB (Baby In Bed) o sindrome del neonato nel letto. È questo un disturbo
caratterizzato da sogni o allucinazioni vivide, in
cui la gestante o la donna che ha appena partorito si dispera ed urla riportando un sogno
in cui ha la vivida sensazione di avere accanto
Gli episodi sembrano più frequentemente
a sé il proprio neonato, nel letto, in situazione
legati a particolari stress di natura emotiva
di pericolo. Gli episodi presenterebbero carat-
mentre il sonno profondo non sembra parti-
teristiche intermedie tra un sonnambulismo di
colarmente alterato durante la gestazione. Al
tipo abortivo e la messa in scena dei propri
contrario, alcune parasonnie del sonno REM
sogni tipica del RBD. Il contenuto del sogno
quali sogni terrifici, le allucinazioni ipnagogiche
altamente specifico, il proprio bambino, e la
e la paralisi al risveglio, sembrano aumentare
presenza concomitante di sintomi, quali attivi-
specie nell’ultimo periodo di gravidanza. Con-
tà motoria con comportamento finalizzato alla
dizioni suscettibili di modificare la frequenza
messa in salvo del neonato da immaginate
degli eventi parasonnici potrebbero ritrovarsi
situazioni di pericolo, renderebbero questo di-
nell’aumento della frammentazione del sonno
sturbo altamente specifico.
e del numero dei risvegli, specie nell’ultimo tri-
Il fenomeno sembrerebbe accentuarsi nel
mestre di gravidanza.
post-partum, ma il ricordo di un sogno asso-
I sogni in gravidanza possono subire alterazio-
ciato a tali eventi notturni sembrerebbe non
ni specie nell’ultimo trimestre, probabilmente
differenziare le gestanti dalle puerpere.
influenzati dai disturbi posizionali e dalla catti-
Esso probabilmente riflette la pervasiva in-
va qualità del sonno.
fluenza emotiva e le preoccupazioni mater-
Sogni negativi ed incubi sembrano correlare
ne accentuate dalla deprivazione di sonno,
con lo stato emotivo della gestante e vengono
dall’alterazione della routine giornaliera e
influenzati dall’umore. È possibile una riattiva-
dall’alterazione dei livelli ormonali.
zione in gravidanza di un precedente disturbo
Sembra comunque regredire spontaneamen-
da stress post-traumatico.
te nel tempo, necessitando solo di opportuna
Markers di tale circostanza sarebbero: di-
rassicurazione e di terapie comportamentali
stacco, perdita d’interesse, rabbia, irritabilità,
volte alla riduzione dello stress.
Disturbi dell'umore,
sonno e gravidanza
Ambulatorio per i disturbi del sonno in psicopatologia.
Ambulatorio per i disturbi psichici in gravidanza
e nel post partum U.O. Psichiatria II Universitaria.
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana-AUOP
Laura Palagini
La gravidanza, il parto ed il puerperio sono per
contribuire allo sviluppo della depressione in gra-
la donna periodi di grandi cambiamenti emoti-
vidanza. Dati recenti dimostrano che l’insonnia o
vi, psicologici e sociali. Non è infrequente che
un sonno di scarsa qualità possono costituire un
in questi periodi della vita possano insorgere
fattore di rischio per la depressione: la perdita
ansie, timori e paure considerate del tutto com-
di sonno e una cattiva qualità del sonno duran-
prensibili. Tuttavia, alcune manifestazioni, tra cui
te la gravidanza sembrano comportarsi come
i disturbi del sonno, che per la maggior parte
fattori stressanti che incrementano il carico di
sono considerati una naturale conseguenza
stress della madre. Tuttavia, l’insonnia o un son-
della gravidanza o del puerperio, possono rap-
no poco riposante vengono anche considerati
presentare i sintomi di un disturbo depressivo
uno dei sintomi cardine del disturbo dell’umore
o costituire un fattore di rischio per lo sviluppo
che si sviluppa in questo periodo e nel post-par-
di disturbi emotivi in gravidanza. Individuare pre-
tum. Un periodo prolungato, di due o più set-
cocemente tali fattori di rischio può prevenire
timane, in qualunque stadio della gravidanza
l’insorgenza di un disturbo dell’umore che, se
e nel post-partum, in cui si sperimentano stati
non trattato, può riflettersi sull’andamento della
di disagio, caratterizzati da difficoltà a dormire,
gravidanza stessa aumentando, per esempio, il
rischio di parto pre-termine o incidendo negativamente sul peso del nascituro.
Tra i disturbi emotivi e psicologici più frequenti,
la depressione prenatale può interessare il 1025% delle donne. Secondo dati recenti della
letteratura, sembra che la depressione che si
sviluppa durante la gravidanza ricorra con una
frequenza maggiore rispetto alla depressione
post-partum. Del resto, la gestazione prima e il
parto poi sono eventi di vita che implicano un
forte carico di stress sia psichico, per le dinamiche interiori di elaborazione del proprio ruolo
di madre, sia biologico, che possono rendere la donna vulnerabile allo sviluppo di disturbi
dell’umore. Anche i disturbi del sonno possono
Disturbi dell'umore, sonno e gravidanza
senso di fatica a far le cose o a concentrarsi,
stato di malessere più profondo, di cui soffre
irritabilità o ansia, sensazione di sentirsi a terra o
circa il 10-15% delle madri. Nella depressione, i
vuoti, senso di inappropriatezza o colpevolezza,
sentimenti di tristezza, di svalutazione, di insof-
inappetenza o alterazioni del pattern alimentare,
ferenza verso il bambino e l’instabilità dell’umo-
dovrebbero essere un campanello di allarme per
re assumono un’intensità tale da interferire con
la donna in attesa e per chi le sta intorno.
la capacità della madre di accudire se stessa
Il disagio emotivo più frequente nel post-partum
ed il proprio bambino e di svolgere le comuni
è il maternity blues o la malinconia del post-par-
attività quotidiane.
tum, che interessa circa 7-8 donne su 10. Una
Anche in questo caso, i dati della letteratura in-
volta si chiamava il “pianto del latte” poiché si
dicano l’insonnia e la perdita di sonno durante
era notata la sincronia tra le crisi di pianto della
la gravidanza, in modo particolare nell’ultimo
mamma e il momento dell’allattamento.
trimestre, come uno dei fattori di rischio per lo
Oggi ha il nome di una musica lenta, dolce e
sviluppo della depressione post-partum. Tra i
triste, appunto “baby-blues”, termine coniato
disturbi psicologici che si possono riscontrare
da Donald Winnicott, pediatra e psicoanlista in-
dopo la nascita del bambino, la situazione però
glese, per definire quel leggero stato di depres-
più preoccupante ma fortunatamente più rara,
sione, quell’incomprensibile malinconia, che
(1-2 casi ogni 1000 parti), è rappresentata dalla
colpisce circa l’80% delle donne verso il quinto
psicosi post-partum.
giorno dopo il parto, insinuando fra i sentimenti
È un quadro caratterizzato da ossessioni, ma-
gioiosi altri, meno nitidi, più confusi e indecifra-
nie, allucinazioni, perdita del senso della realtà e
bili. Il maternity blues è fisiologico, sotteso dal-
della propria identità che richiede un intervento
le brusche variazioni ormonali che avvengono
psichiatrico immediato. Anche in questo caso
qualche giorno dopo il parto, tende ad autolimi-
la deprivazione di sonno subtotale, l’insonnia
tarsi per poi scomparire definitivamente nel giro
e disturbi del sonno sembrano precedere l’in-
di pochi giorni o qualche settimana.
sorgenza del disturbo e ne sono considerati un
Sembrano favorire l’insorgenza del baby blues
campanello d’allarme.
la presenza di un disturbo depressivo durante
Valutare i fattori di rischio e cogliere i primi sin-
la gravidanza, il verificarsi di eventi di vita stres-
tomi di un eventuale disturbo depressivo o an-
santi, in ambito sociale e familiare, e la presenza
sioso consente di operare precocemente: il cor-
di disturbi del sonno durante la gravidanza, nel
retto inquadramento del disturbo attraverso la
periodo peripartum e nei giorni subito succes-
valutazione clinica offerta presso i centri specia-
sivi al parto. Anche in questo caso, la “perdita di
lizzati e un gruppo multidisciplinare di psicologi
sonno” può agire incrementano i livelli di stress
e psichiatri permette di intervenire tempestiva-
a cui è già sottoposta la madre in questo perio-
mente con un percorso di supporto psicologico
do. Il maternity blues non deve essere confuso
e psicoterapico e, in casi selezionati, anche di
con la depressione che rappresenta invece uno
tipo farmacologico.
Uso dei farmaci
per i disturbi del sonno in gravidanza
Centro dei Disturbi del Sonno
U.O.C. Neurologia Universitaria “Francomichele Puca”
A.O.U. Consorziale Policlinico di Bari
Mariantonietta Savarese
L’utilizzo di farmaci per i disturbi del sonno, in
da un’assunzione protratta ed al rischio di un
gravidanza, deve essere sempre discussa con
peggioramento (effetto rimbalzo) dell’inson-
il proprio medico/ginecologo di fiducia che
nia alla loro sospensione. Ne va quindi consi-
saprà indirizzare la paziente, se necessario, al
gliato un uso intermittente.
Centro di Medicina del Sonno più vicino.
Le benzodiazepine, gli ipnotici agonisti dei re-
Una revisione di tutti gli studi condotti sulla te-
cettori benzodiazepinici ed alcuni antidepres-
rapia dell’insonnia (“on label” e “off label”) con
sivi possono aumentare la frequenza di un
ipnotici e sedativi nelle donne gravide (benzo-
parto pretermine o cesareo, di un basso peso
diazepine, ipnotici agonisti dei recettori benzo-
del neonato, e/o di una conformazione dei ne-
diazepinici, antidepressivi, antistaminici) ha in
onati più piccola rispetto all’età gestazionale.
parte ridimensionato i timori sugli eventi avversi
Per quanto riguarda gli antistaminici, comune-
nella madre e/o nel feto. Gli studi esaminati non
mente prescritti in gravidanza per la nausea ed
hanno infatti dimostrato una correlazione con un
il vomito, è noto che tale classe di farmaci non
aumentato rischio di malformazioni congenite.
presenta un rischio significativo di evoluzione
Analogamente esistono studi sull’uso di an-
avversa della gravidanza.
tidepressivi (sebbene non specificamente
Negli ultimi tempi, anche due antiepilettici, il
mirato all’insonnia) che hanno dimostrato
pregabalin e il gabapentin, sono stati comu-
l’assenza di un aumentato rischio di malfor-
nemente usati per il trattamento dell’insonnia,
mazioni fetali maggiori. Gli ipnoinducenti si
nell’adulto. Entrambi sono caratterizzati da un
associano al rischio di dipendenza indotto
basso rischio di indurre malformazioni fetali.
Consigli per un buon
sonno in gravidanza
Centro di Medicina del Sonno,
Ospedale San Raffaele, Milano
Vincenza Castronovo
La terapia cognitivo-comportamentale dell’in-
ma la nicotina è una sostanza stimolante
sonnia è oggi un trattamento di prima scelta
che, agendo sul sistema nervoso centrale,
poichè si è dimostrato un trattamento efficace
favorisce la veglia. La nicotina può causare
per migliorare la qualità e la quantità del sonno
difficoltà all’addormentamento, al risveglio e
e quindi per sentirsi meglio.
anche incubi.
Consiste in una serie di tecniche cognitive e
comportamentali che possono aiutare a diven-
Alcool
tare un “miglior dormitore”. Ecco alcune tecni-
Diminuisce l’attività del sistema nervoso cen-
che fondamentali per migliorare il sonno.
trale quindi, inizialmente favorisce l’addormentamento ma, nella seconda parte della
IGIENE DEL SONNO:
notte, può alterare l’architettura del sonno e
REGOLE CHE CONTRIBUISCONO AD UNA
causare inquietudine e frequenti risvegli.
“BUONA NOTTE DI SONNO”
L’alimentazione, lo stress, l’attività fisica e tan-
Alimentazione
ti altri comportamenti possono trasformarsi in
Il senso di fame disturba il sonno. Uno spun-
cattive abitudini e contribuire all’ insonnia.
tino leggero, soprattutto con carboidrati e ali-
I comportamenti durante il giorno e, in partico-
menti che contengono triptofano (aminoacido
lare, nelle ore che precedono l’ora di coricarsi,
naturale contenuto nel latte, nel formaggio,
possono influenzare la qualità/quantità del son-
nelle banane, nel pesce e tacchino), può favo-
no notturno. La modifica dei comportamenti
rire il sonno. Evitare cibi pesanti e di coricarsi
errati permette un miglioramento dell’insonnia.
troppo sazi. Il sonno è un processo attivo e,
se l’organismo è eccessivamente impegnato
FATTORI RIGUARDANTI LO STILE DI VITA
nella digestione, la continuità del sonno può
Caffeina
non essere mantenuta.
Sostanza stimolante che non andrebbe assunta almeno nelle 6 ore precedenti il sonno.
Esercizio Fisico
Attenzione alle bevande “energetiche” che
L’esercizio fisico, 2-3 volte alla settimana, per
contengono alte quantità di caffeina.
almeno 30-45 minuti, promuove una buona
qualità del sonno. Per chi non può fare eserci-
Nicotina
zio fisico, va benissimo una passeggiata all’a-
Molte persone ritengono rilassante fumare,
ria aperta. E’ sconsigliabile praticare attività
Consigli per un buon sonno in gravidanza
fisica intensa nelle 3 ore precedenti l’orario in
Orari regolari di sveglia
cui si va a letto, poiché ciò provoca l’aumento
Un orario di risveglio regolare permette un ora-
della temperatura corporea che può causare
rio regolare di addormentamento e sincronizza
difficoltà nell’iniziare il sonno.
l’orologio biologico. E’ bene mantenere regolare l’ora della sveglia mattutina con massimo 1-2
Bagno caldo
ore di differenza fra giorni feriali (lavorativi) e fine
Il bagno caldo, anche se rilassante e quindi
settimana/vacanza.
utile per un buon sonno, è sconsigliato nelle ore serali (almeno 3 ore prima dell’orario in
Attività serali
cui si va a letto) poiché crea un innalzamento
Evitare nelle ore prima di andare a letto attività
della temperatura corporea e quindi difficoltà
impegnative sia da un punto di vista mentale
nell’addormentamento.
che emotivo. Evitare l’utilizzo del PC almeno
1.5 ore prima dell’orario in cui si va a letto
Non preoccuparsi a letto
poiché la luminosità dello schermo del PC ini-
Normalmente il primo momento in cui pos-
bisce la produzione di melatonina che favori-
siamo “preoccuparci” è quando andiamo
sce il sonno.
a letto. Impariamo a farlo lontano dalla camera da letto, programmando, durante la
Sonnellini diurni
giornata, momenti per pensare, scrivendo
Evitare i pisolini nel pomeriggio.
su un foglio i pensieri e le preoccupazioni
Se siete molto stanchi, dedicate massimo
della giornata appena trascorsa e i pro-
30-45 minuti al sonno pomeridiano nel primo
grammi per il giorno successivo, in modo
pomeriggio (tra le 13.30 e le 15.30). Se volete
che, quando giungerà l’ora di andare a let-
dormire, fatelo in camera da letto, al buio e pun-
to, le cose che verranno in mente saranno
tate la sveglia dopo max 45 minuti. Se invece
già state considerate.
l’obiettivo è riposarsi, stendetevi sul divano/pol-
Ciò permetterà di “rimuovere” l’attività men-
trona comoda, non in camera da letto, ma in un
tale dall’ambiente della stanza da letto, o
altro ambiente, con le luci accese, svolgendo
almeno, di ridurre l’influenza dell’attività co-
qualche attività rilassante per 30-60 minuti.
gnitiva sul sonno.
FATTORI RIGUARDANTI LA CAMERA DA LETTO
Non sforzarsi di dormire
Rumore
Sforzarsi di dormire non fa altro che peggio-
I rumori forti e imprevisti svegliano la maggior
rare l’insonnia. È consigliabile riaccendere la
parte delle persone. In caso di rumori più con-
luce e occuparsi di qualcosa di non stimolan-
tinuativi è possibile che una persona non si
te, tornando a letto solo quando si ha vera-
svegli, ma il sonno risulta comunque più leg-
mente sonno.
gero e disturbato.
Consigli per un buon sonno in gravidanza
Temperatura della stanza
ALTRE TECNICHE
Sia il caldo che il freddo, se eccessivi, ren-
Gli insonni il più delle volte si sforzano di dormire
dono il sonno disturbato. Il caldo causa l’au-
e questo non fa che peggiorare la situazione:
mento dei movimenti del corpo e quindi più
i tentativi di controllare il processo del sonno
risvegli e un sonno più leggero; il freddo ren-
sono controproducenti, inutili e inefficaci in
de difficile l’addormentamento e può provo-
quanto lo sforzo è un’attività di veglia, incom-
care sogni di contenuto spiacevole.
patibile con il sonno. Lo scopo di queste tec-
La temperatura ideale, per la maggior parte
niche è di aiutare il soggetto a raggiungere uno
delle persone, è fra i 18 e i 20°C.
stato di rilassamento che promuove il sonno ed
in un secondo momento a migliorare qualità e
Qualità dell’aria
quantità di sonno.
L’aria fresca favorisce il sonno, mentre una
stanza mal areata può disturbarlo.
TERAPIA COMPORTAMENTALE
Rilassamento
Illuminazione
Il rilassamento è un’attività che si può impara-
Troppa luce, soprattutto se intensa e bian-
re; è proprio come qualsiasi altra abilità e quindi
ca, può impedire il sonno o causare risvegli
necessita di molta pratica (è bene esercitarsi
notturni. Utilizzare luci soffuse, nei 30 minuti
almeno 2 volte ogni giorno, specialmente all’i-
prima di andare a letto e se ci si alza durante
nizio). Ovviamente, è opportuno utilizzare il ri-
la notte promuove il buon sonno.
lassamento quando si va a letto, per rilassarsi
e poter così dormire. La respirazione aiuta a
Confort del letto
rilassarsi; più è profonda e lenta (per portarla
La comodità del letto può influenzare signifi-
così ad uno stato di rilassamento) meglio ci si
cativamente la quantità e la qualità del sonno.
sentirà, e si avrà la sensazione di un maggior
Per questo è consigliata un’attenta scelta di
controllo su di sé.
cuscini e materasso.
Esercizio: Inizi a fare alcuni respiri lenti e regoCosa c’è in camera?
lari. Respiri profondamente, riempia i polmoni;
Nella stanza in cui si dorme non dovrebbero
inspiri, trattenga il respiro per qualche secon-
esserci TV, PC e altre cose per attività diver-
do e si lasci andare, espiri… di nuovo, un altro
se dal sonno, per evitare che si crei un lega-
respiro profondo, riempiendo completamente i
me errato fra attività che non promuovono
polmoni, trattenga il respiro… e si rilassi, espi-
il sonno e l’ambiente in cui si deve invece
ri. Continui secondo il suo ritmo, osservando
stabilire una condizione di rilassamento che
che ogni volta che inspira i muscoli del torace
favorisca l’inizio ed il mantenimento del son-
si contraggono, mentre quando espira prova
no notturno.
una sensazione di rilassamento. Può pensare
Consigli per un buon sonno in gravidanza
alla parola “relax”, ogni volta che espira. Ciò
Regola: quando non si riesce ad addormen-
le ricorderà che l’espirazione aiuta a rilassarsi.
tarsi o riaddormentarsi è meglio alzarsi, anda-
Utilizzare questa parola l’aiuterà anche a dire a
re in un’altra stanza e cercare di fare qualcosa
se stessa di rilassarsi, ogni volta che ne avrà
di tranquillizzante e rilassante finché ritorna la
bisogno. Scoprirà che il suo corpo inizia, piano
sensazione di sonnolenza. Si ritorna a letto solo
piano, a rispondere. Respiri lentamente, rego-
quando si ha veramente sonno. È importante
larmente e profondamente; pensi alla parola
prepararsi la sera prima di andare a letto alme-
“relax” ogni volta che espira; si goda sempli-
no due attività rilassanti da fare nel periodo in
cemente lo stare calma e distesa e questi mo-
cui ci si alza.
menti per rilassarsi, concentrandosi allo stesso
tempo sugli esercizi.
Restrizione del sonno
Molto efficace nel migliorare prima la qualità del
Controllo dello stimolo
sonno e poi nell’aumentarne la quantità, se ne-
Tecnica molto efficace che crea miglioramenti
cessario. Questa tecnica consiste nel ridurre il
rapidi nella capacità di addormentarsi e riad-
tempo trascorso nel letto, riducendo il tempo di
dormentarsi e diminuisce la durata dei risvegli
veglia a letto, per rendere più compatto il sonno
notturni. Nelle persone che soffrono di insonnia,
e quindi migliorarne la qualità.
i normali elementi associati al sonno nel buon
dormitore (il letto e la stanza da letto) sono
Regola: rimanete a letto 30 minuti in più rispetto
spesso associati ad attività di veglia estranee
al tempo medio di sonno notturno (esempio: se
e incompatibili col sonno. Le strategie di auto-
dormite in media 6 ore, rimanete a letto 6 ore
gestione dell’insonnia appaiono al paziente sia
e 30 minuti in tutto). Non rimanete mai a letto
ragionevoli (stare nel letto perlomeno consente
meno di 6 ore anche se ne dormite solo 4.
di “riposarsi”) che efficaci (impegnarsi in attività
alternative nella camera da letto a volte sem-
TERAPIA COGNITIVA
bra determinare la fine dell’insonnia). Tuttavia
La terapia cognitiva è un metodo psicotera-
queste pratiche sono incompatibili col sonno in
peutico concepito per modificare le convinzio-
quanto sono “attività di veglia” che spesso atti-
ni di una persona, le sue aspettative, le sue
vano il sistema nervoso centrale invece di “spe-
valutazioni e le sue attribuzioni.
gnerlo” per dormire. Inoltre leggere, guardare la
Nell’insonnia, la terapia cognitiva tenta di
TV, lavorare al PC e tutte le attività diverse dal
cambiare le aspettative riguardanti il sonno, i
“sonno” in camera da letto non consentono un
fattori che sono percepiti come cause e con-
corretto controllo dello stimolo e diminuisco-
seguenze del disturbo e le opinioni sulle prati-
no le possibilità che gli stimoli legati al sonno
che atte a promuovere il sonno.
producano, come risposta, la tanto desiderata
L’insonnia ha maggiori probabilità di persiste-
sonnolenza e il sonno continuo.
re nel tempo se una persona interpreta questo
Consigli per un buon sonno in gravidanza
disturbo come un segno di pericolo o di per-
completamente riposato, ciò non è necessa-
dita del controllo ed inizia a monitorare la
riamente patologico e non sempre significa che
carenza di sonno e a preoccuparsi delle sue
il sonno della notte precedente sia disturbato.
conseguenze negative.
Questi tipi di reazione cognitiva possono as-
• giudizi erronei riguardo alle cause dell’insonnia
sumere il carattere disfunzionale e alimentare
(per esempio “credo che l’insonnia sia essen-
il circolo vizioso di insonnia, alterazioni emoti-
zialmente la conseguenza di uno squilibrio bio-
ve e ulteriori turbe del sonno. Una tale reazio-
chimico”). Molti pazienti attribuiscono il loro pro-
ne a catena provoca uno stato di ipervigilanza
blema a cause specifiche o fattori precipitanti,
(fisiologica ed emotiva) che è all’opposto dello
come l’ansia, le allergie, l’età, la depressione e
stato di rilassamento necessario per dormire.
quindi si convincono che questa condizione sia
L’obiettivo principale della ristrutturazione
da risolvere prima che l’insonnia possa essere
cognitiva non è quello di minimizzare o ne-
trattata. Anche se questi fattori sono spesso
gare la presenza del disturbo o il suo impatto
coinvolti nei disturbi del sonno, attribuire l’in-
sulla vita del paziente, ma è quello di gui-
sonnia esclusivamente ad essi rappresenta una
dare il soggetto nel considerare l’insonnia e
sconfitta, perché il paziente non ha un’influenza
le sue conseguenze da una prospettiva più
rilevante su di essi.
realistica e razionale, rinforzando anche la
La terapia cognitiva mostra che l’insonnia croni-
sensazione del paziente di poter dominare e
ca è sempre dovuta anche a fattori psicologici e
gestire le difficoltà legate al sonno e le sue
comportamentali, sui quali il paziente può eser-
conseguenze diurne.
citare un certo controllo.
Comprendendo che l’insonnia non è determi-
I punti focali che questo intervento intende
nata solo da fattori esterni, il paziente può im-
modificare sono:
parare a vincerla o ad adattarsi ad essa.
• avere aspettative realistiche: secondo alcuni
sono necessarie 8 ore di sonno per sentirsi ri-
• non imputare tutti i problemi diurni alla man-
storati e operare adeguatamente durante il gior-
canza di sonno: molti insonni attribuiscono
no, oppure si pensa di doversi sempre svegliare
all’insonnia la scarsa efficienza diurna.
al mattino pieni di energia e riposati; se ciò non
Riferiscono stanchezza, irritabilità e problemi
accade insorgono ansie e preoccupazioni.
di concentrazione. La mancanza di sonno può
È necessario far presente che esistono dif-
accentuare questi disturbi ma attribuire tutti i
ferenze individuali nella necessità di riposo
problemi diurni all’insonnia è errato; è necessa-
notturno e che un sonno di breve durata non
rio che il soggetto riconosca che l’insonnia ha
è per forza anomalo, inoltre l’energia diurna
un impatto negativo sulle prestazioni quotidiane
fluttua da un giorno all’altro anche nei “buoni
e sulla qualità della vita ma non è l’unica “colpe-
dormitori”. Anche se il paziente non si sente
vole” di tali conseguenze diurne.
Note
Note
Note
Si ringrazia Laborest Italia per il supporto grafico