Transcript machtiging automatische incasso

Doorlopende machtiging
SEPA
Naam: Stg Sint Martinus voor Onderwijs op Katholieke Grondslag
Adres: Prinses Beatrixstraat 2
Postcode: 5911 BM
Woonplaats: Venlo
Land: Nederland
Incassant ID : NL76 ZZZ 4106 2320 0000
Kenmerk machtiging :
Reden betaling: ouderbijdragen
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan basisschool Sint Martinus om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
schrijven wegens ouderbijdragen en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te
schrijven overeenkomstig de opdracht van basisschool Sint Martinus
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen
acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam : …………………………………………………………………………………………………………….………
Adres : ……………………………………………………………………………………………………….……………
Postcode : ………..……………… Woonplaats : ………..……………….……… Land : ……………….……………..
Rekeningnummer [IBAN] :
____ ____
____ ____ __
BIC* :…..……………………………
Plaats en datum : …..………………….…..……………………..
Handtekening
* Geen verplicht veld bij Nederlands rekeningnummer
GEGEVENS KIND(EREN)
Voor- en achternaam 1e kind:
Groep 1e kind:
Totaalbedrag voor dit kind:
Voor- en achternaam 2e kind:
Groep 2e kind:
Totaalbedrag voor dit kind:
Voor- en achternaam 3e kind:
Totaalbedrag voor dit kind:
Groep 3e kind: