Transcript 8. ΕΞΥΠΠ_ΕΝΤΥΠΟ_Γ.2_ΑΠΟΔΟΧΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ ΕΥ

ΕΞΥΠΠ_ΕΝΤΥΠΟ_Γ_ΑΠΟ∆ΟΧΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ∆ΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ(1):
∆/νση Ασφάλειας και Υγείας στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και
Κοινωνικής Αλληλεγγύης
Ο – Η Όνομα:
Επώνυμο:
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
(2)
Ημερομηνία γέννησης :
Τόπος Γέννησης:
Αριθμός ∆ελτίου Ταυτότητας:
Τόπος Κατοικίας:
Τηλ:
Οδός:
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις
ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Αριθ:
ΤΚ:
∆/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
(Εmail):
(3)
, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
1. Αποδέχομαι τα καθήκοντα του επιστημονικού υπευθύνου ιατρού που μου ανατίθενται από την υπό
δραστηριοποίηση ΕΞΥΠΠ ...............................................................................................……………………… (4),
με την προϋπόθεση ότι θα λάβει Βεβαίωση συνδρομής νομίμων προϋποθέσεων για την άσκηση
δραστηριότητας ΕΞΥΠΠ.
2. ∆εν είμαι επιστημονικός υπεύθυνος σε άλλη ΕΞΥΠΠ
3. ∆εν είμαι επιστημονικός υπεύθυνος σε ΕΣΥΠΠ (5) ή είμαι στην ΕΣΥΠΠ ( ………………….……..)
4. Σε περίπτωση παύσης καθηκόντων (για οποιοδήποτε λόγο) επιστημονικού υπευθύνου -ιατρού της ΕΞ.Υ.Π.Π.
θα ενημερώσω (και ο ίδιος, επιπλέον της υποχρέωσης της ΕΞ.Υ.Π.Π.) σχετικά τη ∆/νση Ασφάλειας και Υγείας
στην Εργασία του Υπουργείου Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.
(6)
Ημερομηνία:
………- 20……
Ο – Η ∆ηλ.
(Υπογραφή)
1
Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
Αναγράφεται ολογράφως.
3
«Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται
με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό
όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
4
Συμπληρώνεται η επωνυμία της ΕΞΥΠΠ
5
∆ιαγράφεται ότι δεν ισχύει
6
Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
2
ΕΞΥΠΠ_ΕΝΤΥΠΟ_Γ_ΑΠΟ∆ΟΧΗ ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ
Ο – Η ∆ηλ.
(Υπογραφή)