Transcript 12 invulformulier fietsvergoeding semester 1

GEMEENTE SINT-GILLIS-WAAS
FIETSVERGOEDING WOON-WERKVERKEER
eerste semester van het jaar ….
naam :
adres (enkel invullen indien gewijzigd) :
rekeningnummer (enkel invullen indien gewijzigd) :
De afstand van mijn woonplaats naar mijn werkplaats, zoals vermeld op mijn verklaring op eer, bedraagt
…………. km (enkele rit).
Maand
aantal verplaatsingen x aantal km
per rit (afgerond naar boven)*
aantal verplaatsingen
1 verplaatsing = 1 enkele rit
januari
dagen =
verplaatsingen
februari
dagen =
verplaatsingen
maart
dagen =
verplaatsingen
april
dagen =
verplaatsingen
mei
dagen =
verplaatsingen
juni
dagen =
verplaatsingen
Totaal km eerste semester
* 1 verplaatsing = 1 enkele rit
Voorbeeld berekening :
12 verplaatsingen x 5,3 km enkel = 63,6 km. Het bekomen bedrag wordt afgerond naar boven (elke begonnen km telt
mee). Dus totaal aantal km bedraagt 64.
Te Sint-Gillis-Waas,
datum,
(handtekening personeelslid)
Juist bevonden,
datum,
(handtekening sector/afdelingshoofd)
Halfjaarlijks in te dienen bij secretariaat (inschrijving briefwisseling) uiterlijk 10 juli.