Transcript Domanda per la mensa A.S. 2016-17

(da consegnare all’Ufficio di segreteria entro il 12/09/2016)
MODULO DOMANDA SERVIZIO MENSA ANNO SCOLASTICO 2016/2017
Al Dirigente Scolastico Direzione Didattica
“Is Mirrionis” – Via Basilicata, 24
CAGLIARI
DATI RELATIVI ALL’ALUNNO/A:
Cognome e nome ______________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________ il _____________________________
Residente a ___________________________________________________________________
in Via _____________________________________________n° ________________________
Telefono : ________/_____________________ - ________/____________________________
Classe _______Sezione _________ plesso __________________________________________
DATI RELATIVI AL GENITORE DICHIARANTE:
Cognome e nome ______________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________ il _____________________________
Codice fiscale
Il/la sottoscritto/a genitore del/della suddetto/a alunno/a
CHIEDE
che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire del servizio mensa organizzato per n° 5 giorni alla
settimana (dal lunedì al venerdì) nella scuola:
Infanzia “Ada Negri”
a partire dal 1 ottobre 2016 al 30/06/2017
a partire dal 1 ottobre 2016 al 09/06/2017
Primaria “San Michele”
Per tale servizio si impegna a versare il costo del pasto giornaliero riferita alla tabella mensile di
€ _______________ corrispondente alla quota stabilita dal Comune di Cagliari con
determinazione n° 16 del 24/02/2015 come da tabelle:
REDDITO ISEE
X N° 5
gg.settim
QUOTA MENSILE
Tra €
Tra €
0,00
4.000,01
e € 4.000,00
e € 7.000,00
ESENTE
€ 16,00
Tra €
7.000,01
e € 10.000,00
€ 32,00
Tra € 10.000,01
e € 13.000,00
€ 48,00
Tra € 13.000,01
e € 16.000,00
€ 64,00
Oltre € 16.000,00
€ 80,00
TARIFFA
PER PASTO
€ 0,80
€ 1,60
€ 2,40
€ 3,20
€ 4,00
SCONTO (*)
20%
ESENTE
€ 12,80
€ 25,60
€ 38,40
€ 51,20
€ 64,00
(*) N.B.: LO SCONTO DEL 20% SI APPLICA ALLE FAMIGLIE CON PIU’ DI UN FIGLIO CHE USUFRUISCE DEL SERVIZIO MENSA
NELLE SCUOLE DEL TERRITORIO COMUNALE.
Il pagamento avverrà tramite la modalità scelta tra quelle previste dal Comune di
Cagliari e precisate nella comunicazione personale che verrà inviata alle famiglie in cui sarà
assegnato il codice utente e password per l’accesso al “Portale della comunicazione con le
famiglie”.
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e
consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci:
DICHIARA
* Che l’indicatore della situazione economica equivalente del proprio nucleo familiare è di €
_________________, come risulta dal Modello ISEE in corso di validità allegato
(IN
CARENZA DI DETTA CERTIFICAZIONE SI APPLICHERA' LA TARIFFA MASSIMA)
Che il proprio nucleo familiare è composto di n° ________ persone;
Che il figlio che usufruirà del servizio mensa è portatore di handicap
(allega certificazione medica rilasciata ai sensi della L. 104/92);
Che l’alunno/a è in affidamento temporaneo presso famiglia/comunità;
Che altri suoi figli usufruiscono del servizio mensa organizzate nelle scuole del territorio del
Comune di Cagliari:
SI
NO
Cognome _______________________________ Nome ______________________
Frequentante la scuola: primaria, infanzia e secondaria 1° grado (cancellare la voce che non
interessa):
Nella sede di _________________________________ Via ____________________
classe ________ sez. _____
Cognome _______________________________ Nome ______________________
Frequentante la scuola: primaria, infanzia e secondaria 1° grado (cancellare la voce che non
interessa):
Nella sede di _________________________________ Via ____________________
classe ________ sez. _____
Dichiara inoltre che l’alunno/a necessità di una dieta speciale
SI
□
NO
□
PER ALLERGIA\INTOLLERANZA\CELIACHIA
(CONSEGNARE RICHIESTA CON CERTIFICAZIONE MEDICA)
PER MOTIVI ETICO\RELIGIOSI
(CONSEGNARE RICHIESTA/AUTODICHIARAZIONE SUGLI ALIMENTI DA NON
SOMMINISTRARE)
Cagliari, ______________
FIRMA DEL GENITORE DICHIARANTE
________________________________________
Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003 n° 196,
che i dati personali raccolti saranno trattati, ed essere oggetto di comunicazione a terzi, anche con strumenti
informatici, esclusivamente al fine di provvedere agli adempimenti connessi al servizio richiesto.
FIRMA DEL GENITORE DICHIARANTE
Cagliari, ____________
________________________________________
(*) L’Amministrazione scolastica si riserva la facoltà di accertamento sulle autocertificazioni ai sensi della
legge e secondo le disposizioni in materia per la verifica di quanto dichiarato.