Transcript modiscriz - Acondroplasia

Modulo di iscrizione
(Il modulo deve essere compilato da una persona maggiorenne)
Convegno - Roma, 22 ottobre 2016 - Ospedale Bambino Gesu’- Aula Salviati
“I bisogni assistenziali di un bambino con acondroplasia dalla diagnosi alla cura.”
Cognome
Nome
Citta’
E-mail
Cellulare
Numero adulti presenti
Numero ragazzi presenti < 12 anni
Numero bambini presenti 0-4 anni
Numero bambini presenti 5-8 anni
Numero bambini presenti 9-12 anni
Vs comunicazioni/domande/richieste
Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003, in materia di trattamento dati personali.
Vi informiamo che ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 sulla tutela della
privacy, che i Vostri dati personali saranno inseriti nei nostri archivi e saranno trattati, con o
senza l ’ausilio di mezzi automatizzati, per l ‘esclusivo svolgimento delle attivita’ e/o dei servizi
offerti da Acondroplasia Insieme per crescere Onlus (info: [email protected])