Transcript Liberatoria per minori

LIBERATORIA
IL/LA SOTTOSCRITTO
COGNOME _______________________________NOME_____________________________
NATO A __________________________________________ IL _______________________,
RESIDENTE IN ____________________________ VIA______________________________
RECAPITO TELEFONICO _____________________________________________________
[ ] PADRE
[ ] MADRE DI
COGNOME _______________________________NOME_____________________________
in nome e per conto anche dell’altro genitore, consapevole che nel corso del periodo di prova non sarà
attiva alcuna copertura assicurativa per i danni subiti e/o cagionati nell’esercizio dell’attività sportiva, a ciò
consenziente
DICHIARA
di esonerare la Società CRAZY FC da ogni e qualsivoglia responsabilità per eventuali danni all’integrità
psico – fisica che il minore dovesse subire nell’esercizio dell’attività sportiva nel periodo di prova;
SI IMPEGNA
altresì a tenere indenne e manlevata la Società CRAZY FC ed ogni suo dipendente o incaricato da ogni e
qualsivoglia responsabilità per danni a persone o cose che il minore dovesse causare nel periodo di prova.
DATA INIZIO PROVA: ________________
Verona, lì ________________________
DATA TERMINE PROVA: _________________
Firma ________________________________