Transcript Neurofisiologia e Psicologia dello sport a.a. 2016

Applicare
marca da
Bollo
€ 16,00
Riservato alla Segreteria
del Consorzio Humanitas
Prot. ___________
Data
___________
DOMANDA DI ISCRIZIONE
consegnare a mano presso:
Consorzio Universitario Humanitas,
via della Conciliazione n. 22 – 00193 Roma
applicare
foto
tessera
Master Universitario di secondo Livello
NEUROFISIOLOGIA E PSICOLOGIA DELLO SPORT
a.a. 2016-2017
(compilare in ogni parte in stampatello)
Al Magnifico Rettore
Dati personali
Nome_______________________________________________________________________
Cognome____________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_________________________________________________________
Codice Fiscale
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Residenza
Via________________________________________________________________N________
CAP ______________________ Città____________________________________ Prov._____
Tel. ________________Fax____________ Cell.______________ E-mail _________________
Consapevole che:
- la presente iscrizione è incompatibile con altre iscrizioni a Corsi di laurea, Master, Corsi di Perfezionamento,
Scuole di specializzazione e Dottorati;
- in caso di eventuale rinuncia non si ha diritto alla restituzione delle rate pagate. La rinuncia non esonera dal
pagamento dell’intero ammontare della quota di iscrizione;
CHIEDE
di essere iscritto per l’a.a. 2016-2017 al Master Universitario di secondo. livello in
NEUROFISIOLOGIA E PSICOLOGIA DELLO SPORT
Allegare alla presente:
•
•
Copia di un documento valido di riconoscimento e del codice fiscale
Copia della ricevuta del pagamento della quota da versare all’atto dell’iscrizione
(rimborsabile esclusivamente in caso di mancata attivazione/non ammissione al master) da
versare mediante bonifico bancario a favore di LUMSA – UBI – Banca Popolare di Bergamo Codice IBAN IT 56 E 05428 03208 000000005620 - nella causale specificare Cognome, Nome
e Titolo del Master;
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Stampa della ricevuta della Registrazione anagrafica sul sito della Lumsa:
http://www.lumsa.it/didattica_master_servizionline (non occorre per i laureati LUMSA)
Attenzione:
o
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è consentito inviare per posta raccomandata il suddetto modulo corredato di tutti i
documenti e compilato debitamente in ogni sua parte entro e non oltre la data di
scadenza riportata sul bando (farà fede il timbro postale). La raccomanda dovrà
essere inviata alla Segreteria del Consorzio Universitario Humanitas, via della
Conciliazione n. 22 – 00193 Roma, non è consentito l’invio delle domande tramite
posta elettronica.
L’irregolarità della domanda e degli allegati inviati comporteranno la non
accettazione della domanda di iscrizione al Master.
Le tasse di iscrizione restano al di fuori del campo di applicazione I.V.A, pertanto,
non potrà essere rilasciata alcuna fattura.
Si esprime il consenso al trattamento dei dati personali nel rispetto del D.L. 196/03 e successive
modifiche
Data ______________________
Firma ________________________
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