Transcript certificato medico per patente nautica 2015

dottor Ruggero Carminati
medico-chirurgo - Spec. Chirurgia Maxillo-Facciale
*Medicina Legale - **Medicina Sociale - **Geriatria
Medico Competente
85°RAV "Verona" - V. San Michele, 4
37141 - VERONA
Studio V. Cefalonia 11/a - VERONA
FOTO
MARCA DA BOLLO
ANNULLATA DA
€ 16,00
CERTIFICATO MEDICO
PER
RILASCIO
CONVALIDA
DELLA PATENTE NAUTICA
• Navigazione entro 12 miglia dalla costa
• Limitata alle unità a motore
• Nave da diporto
• Navigazione senza alcun limite dalla costa
• per tutti i tipi di unità
Si certifica che il signor_______________________________________________________________________________________
nato a: ___________________________________________________________________________ il ______/______/__________
documento di riconoscimento: _________________________________________________________ n° ______________________
rilasciato da: _______________________________________________________________________ il :_______/______/________
ha statura di mt. __________ e peso di kg._________ . Osservazioni ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________.
Non presenta i sintomi che lo rivelino fare consumo abituale o essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che comunque alterino lo stato
psico-fisico della persona. E’ esente da anomalie della conformazione o dello sviluppo somatico e da malattie fisiche o psichiche, deficienze organiche o
minorazioni o minorazioni anatomiche e/o funzionali che possano comunque pregiudicare la sicurezza della navigazione in relazione al tipo di patente richiesta o
al limite di distanza dalla costa.
Possiede
ad occhio nudo
a rifrazione corretta
grado di rifrazione
Senso cromatico :
sufficiente
all'occhio destro
____________ / decimi
___________________
___________________
campo visivo OD e OS:
nella norma
all'occhio sinistro
____________ / decimi
___________________
___________________
sensibilità al contrasto OD e OS
Visione crepuscolare – notturna: assenza di elementi clinici e anamnestici di patologie comportanti deficit
Percepisce la voce di conversazione
con
senza
protesi acustica
Possiede tempi di reazione a stimoli
semplici (misura in decili)
In conseguenza si giudica che
monoaurale
binaurale
Stimoli luminosi
Stimoli acustici
E’ SI IDONEO / E’ NON IDONEO
Della patente nautica di categoria
a destra a _________ metri
a sinistra a _________ metri
rapidità
rapidità
regolarità
regolarità
per il conseguimento / la convalida
per la navigazione entro 12 miglia dalla costa
senza alcun limite dalla costa
limitata alle sole unità a motore
per tutti i tipi di unità
Della patente nautica per nave da diporto
Eventuali limiti di durata : patente nautica limitata ad anni
Obbligo di lenti
ai sensi del
Obbligo di apparecchio acustico
adattamenti
Prescrizioni _________________________________________________________________________________________
Allegati depositati agli atti: dichiarazione anamnestica dell’interessato
____________________________
Generalità qualifica e firma del medico
Rilasciato a _________il ____________________
RITIRATO IL _____________________ FIRMA DELL’INTERESSATO___________________________________
*2004 - **2009